LogoFresh Jobs Ahead
BlueCross BlueShield of South Carolina
BlueCross BlueShield of South Carolina
BeratungGesundheitswesenRecht
BlueCross BlueShield of South Carolina ist eine große Organisation im Gesundheitswesen und Krankenversicherungsanbieter, die Einzelpersonen, Familien, Arbeitgeber und Gesundheitsdienstleister betreut. Zum Angebot gehören Versicherungen für Einzelpersonen und Familien, Medicare-Optionen sowie Krankenversicherungspläne für Gruppen. Ergänzt werden diese durch Ressourcen, die Mitgliedern den Zugang zu Gesundheitsleistungen und deren Orientierung im Gesundheitssystem erleichtern sollen. Die 1946 gegründete Organisation legt außerdem Wert auf einen gesünderen Lebensstil und die Gesundheit der Gemeinschaft und ist daher für Arbeitssuchende interessant, die Möglichkeiten in einem etablierten und breit aufgestellten Gesundheitsunternehmen suchen.
LinkedIn
Stellen im Unternehmen

Remote Appeals-Analyst (Pflegefachkraft)

Prüfen Sie klinische Einsprüche und retrospektive Fälle für BlueCross BlueShield of South Carolina und beurteilen Sie die medizinische Notwendigkeit sowie die Entscheidungsgrundlagen. Wenden Sie Leistungsrichtlinien und regulatorische Vorgaben an und behandeln Sie geschützte Gesundheitsdaten vertraulich.

USVereinigte Staaten
53.462 $ – 102.258 $ / Jahr
RemoteVollzeitMittlere StufeSeniorErforderliche Sprache: EnglischAnalyst

Beschreibung

  • Untersuchen Sie komplexe Einsprüche und retrospektive Prüfungen, einschließlich Fällen vor und nach der Zahlung.
  • Bewerten Sie klinische Unterlagen und Leistungen, um festzustellen, ob beantragte Leistungen den Richtlinien zur medizinischen Notwendigkeit entsprechen.
  • Halten Sie Entscheidungen innerhalb der vorgegebenen Fristen und gemäß den geltenden Vorschriften und Standards fest.
  • Dokumentieren Sie die Begründung für Entscheidungen zu Einsprüchen und retrospektiven Prüfungen präzise und zeitnah.
  • Prüfen Sie Einsprüche von Mitgliedern und Leistungserbringern anhand klinischer Unterlagen, Vertragsbedingungen, behördlicher Leitlinien, Richtlinien und Verfahren.
  • Schützen Sie vertrauliche Gesundheitsdaten gemäß den geltenden Anforderungen.
  • Bearbeiten Sie Einsprüche und retrospektive Prüfungen und priorisieren Sie dabei relevante Fragen unter Berücksichtigung von Richtlinien, Verfahren, klinischen Nachweisen, Leistungen und Deckungsbestimmungen.
  • Übernehmen Sie Sonderprojekte, darunter die Prüfung klinischer Unterlagen zur Ermittlung möglicher Bedenken hinsichtlich der Versorgungsqualität.

Anforderungen

  • Abschluss als Associate in Nursing oder Abschluss an einer akkreditierten Pflegefachschule.
  • Zwei Jahre klinische Berufserfahrung sowie ein Jahr in der Leistungsnutzungs- oder medizinischen Prüfung, Qualitätssicherung oder häuslichen Pflege; alternativ drei Jahre klinische Berufserfahrung.
  • Anwendungskenntnisse in Textverarbeitungssoftware.
  • Fähigkeit, selbstständig zu arbeiten, Prioritäten zu setzen und fundierte Entscheidungen zu treffen.
  • Anwendungskenntnisse im Managed Care und in verschiedenen Gesundheitssystemen.
  • Fundierte klinische Erfahrung, einschließlich häuslicher Pflege, Rehabilitation und/oder umfassender medizinisch-chirurgischer Erfahrung.
  • Kenntnis spezifischer Kriterien und Protokolle sowie ihrer Anwendung.
  • Gutes Urteilsvermögen.
  • Nachgewiesene Fähigkeiten in Kundenservice, Organisation sowie mündlicher und schriftlicher Kommunikation.
  • Fähigkeit, andere zu überzeugen, mit ihnen zu verhandeln oder sie zu beeinflussen.
  • Analytische Fähigkeiten und kritisches Denkvermögen.
  • Fähigkeit, vertrauliche oder sensible Informationen diskret zu behandeln.
  • Aktive, uneingeschränkte US-amerikanische RN-Zulassung, gültig im Beschäftigungsstaat, oder eine aktive uneingeschränkte multistaatliche RN-Zulassung gemäß Nurse Licensure Compact.
  • Für bestimmte Geschäftsbereiche gilt eine CMS-Wohnsitzvoraussetzung: mindestens drei der vergangenen fünf Jahre in den Vereinigten Staaten gelebt zu haben.
  • Bevorzugt: Drei Jahre Erfahrung in der Leistungsnutzungs- oder medizinischen Prüfung, Qualitätssicherung oder häuslichen Pflege sowie fünf Jahre klinische Berufserfahrung.
  • Bevorzugt: Bachelorabschluss in Pflegewissenschaft.
  • Bevorzugt: Kenntnisse des Verfahrens vor einem Administrative Law Judge, statistischer Grundsätze, der Standards und Vorschriften von NCQA, URAC, SCDOI, U.S. DOL und HIPAA, von Abrechnungssystemen sowie Präsentationsfähigkeiten.
  • Ausgeprägte Organisations- und Zeitmanagementfähigkeiten.

Zusatzleistungen

  • 401(k)-Altersvorsorgeplan mit Arbeitgeberzuschuss.
  • Bezuschusste Krankenversicherungspläne und kostenlose Sehhilfenversicherung.
  • Lebensversicherung.
  • Bezahlter Jahresurlaub; der Anspruch steigt mit der Betriebszugehörigkeit.
  • Neun bezahlte Feiertage.
  • Kantinen und Fitnessstudios an großen Standorten.
  • Wellnessprogramme und Beitragsrabatt für einen gesunden Lebensstil.
  • Unterstützung bei Studiengebühren.
  • Anerkennung der Betriebszugehörigkeit.
  • Anreizplan.
  • Leistungsbezogener Vergütungsplan.
  • Finanzielle Unterstützung für Fortbildungen, zusätzliche Zertifizierungen und deren Verlängerung.

Ähnliche Stellen

R1 RCM

Datenschutzanalyst/in I

R1 RCM
Sponsor für H1B-VisumBeratungGesundheitswesenLogistik
USVereinigte Staaten
53.606 $ – 79.233 $ / Jahr
RemoteVollzeitJuniorMittlere StufeErforderliche Sprache: EnglischAnalyst

Schützen Sie Gesundheitsdaten und untersuchen Sie Datenschutzvorfälle bei R1 RCM, einem Technologieunternehmen für die Abrechnung im Gesundheitswesen. Unterstützen Sie die Einhaltung von HIPAA, Risikobewertungen, Berichterstattung und Projekte zur Verbesserung des Datenschutzes.

Öffnen