リモート勤務の正看護師アピール分析担当
ブルークロス・ブルーシールド・オブ・サウスカロライナの臨床上の異議申立てと遡及審査案件を確認し、医療上の必要性を評価して判断を記録します。 給付ガイドラインと規制基準を適用し、保護対象の健康情報を機密として取り扱います。
仕事内容
- 支払前および支払後の案件を含む、複雑な異議申立てと遡及審査を調査します。
- 臨床記録と給付内容を評価し、申請されたサービスが医療上の必要性に関するガイドラインを満たすか判断します。
- 所定の期限内に、適用される規制と基準に従って判断を記録します。
- 異議申立ておよび遡及審査の判断理由を、正確かつ速やかに記録します。
- 臨床記録、契約条件、関係機関の指針、方針および手順を用いて、会員と医療提供者からのサービスに関する異議申立てを調査します。
- 適用される要件に従い、機密性の高い健康情報を保護します。
- 異議申立てと遡及審査を行い、方針、手順、臨床的根拠、給付内容、補償範囲の規定を適用する際に、各論点の優先順位を判断します。
- 臨床記録を確認してケアの質に関する懸念を特定する業務など、特別プロジェクトを完了します。
応募要件
- 看護学の準学士号、または認定看護学校の卒業。
- 臨床経験2年以上に加え、利用審査または医療審査、品質保証、在宅医療のいずれかの経験1年以上。あるいは臨床経験3年以上。
- ワープロソフトの実務知識。
- 自立して業務を行い、優先順位を設定し、妥当な判断を下す能力。
- マネージドケアおよび各種医療提供体制に関する実務知識。
- 在宅医療、リハビリテーション、および／または幅広い内科・外科領域の経験を含む、豊富な臨床経験。
- 特定の基準やプロトコル、およびその適用方法に関する知識。
- 適切な判断力。
- 顧客サービス、組織力、口頭および文書でのコミュニケーション能力を実証できること。
- 他者を説得し、交渉し、影響を与える能力。
- 分析力および批判的思考力。
- 機密情報や慎重な取り扱いを要する情報を適切に扱う能力。
- 採用州で有効な、制限のない米国の正看護師免許、または看護師免許コンパクトに基づく有効な、制限のない複数州対応の正看護師免許。
- 一部の部門ではCMSの居住要件あり：過去5年間のうち少なくとも3年間、米国に居住していること。
- 尚可：利用審査または医療審査、品質保証、在宅医療のいずれかの経験3年以上に加え、臨床経験5年以上。
- 尚可：看護学の学士号。
- 尚可：行政法判事の手続き、統計学の原則、NCQA、URAC、SCDOI、米国労働省およびHIPAAの基準・規制、請求システムに関する知識とプレゼンテーションスキル。
- 優れた組織力と時間管理能力。
福利厚生
- 会社のマッチング拠出がある401(k)退職貯蓄プラン。
- 補助付き医療保険プランと無料の視力保険。
- 生命保険。
- 有給年次休暇。勤続年数に応じて付与日数が増加します。
- 有給祝日9日。
- 主要拠点に社員食堂とフィットネスセンターを設置。
- ウェルネスプログラムと健康的な生活習慣に対する保険料割引。
- 学費補助。
- 勤続表彰。
- インセンティブプラン。
- 業績評価プラン。
- 継続教育、追加資格の取得、資格更新の費用補助。
