遠距註冊護理師申訴分析師
為南卡羅來納州藍十字藍盾審查臨床申訴和回溯案件，評估醫療必要性並記錄決策。 依循福利指引與法規標準，並妥善保密受保護的健康資訊。
說明
- 調查複雜申訴和回溯審查案件，包括付款前和付款後的案件。
- 評估臨床紀錄和福利，判斷申請的服務是否符合醫療必要性指引。
- 在規定期限內並依據適用法規和標準記錄決策。
- 準確且即時地記錄申訴和回溯審查決策的理由。
- 運用臨床紀錄、合約條款、主管機關指引、政策和程序，調查會員與服務提供者的服務申訴。
- 依照適用要求保護機密健康資訊。
- 執行申訴和回溯審查；套用政策、程序、臨床證據、福利和承保條款時，判斷各項議題的優先順序。
- 完成特別專案，包括審查臨床紀錄以找出照護品質疑慮。
職位要求
- 護理學副學士學位，或畢業於經認證的護理學校。
- 兩年臨床經驗，另加一年利用率審查或醫療審查、品質保證或居家照護經驗；或三年臨床經驗。
- 熟悉文書處理軟體。
- 能獨立工作、安排優先事項並做出合理決策。
- 了解管理式照護和不同的醫療服務體系。
- 具備扎實的臨床背景，包括居家照護、復健和／或廣泛的內外科經驗。
- 了解特定準則和規程，以及如何套用。
- 具備良好判斷力。
- 展現客戶服務、組織、口語和書面溝通能力。
- 能說服、協商或影響他人。
- 具備分析和批判性思考能力。
- 能謹慎處理機密或敏感資訊。
- 持有有效且不受限制、適用於受聘州的美國註冊護理師執照，或持有《護理師執照協定》下有效且不受限制的多州註冊護理師執照。
- 特定部門要求符合 CMS 居住資格：過去五年中至少三年居住於美國。
- 優先條件：三年利用率審查或醫療審查、品質保證或居家照護經驗，另加五年臨床經驗。
- 優先條件：護理學學士學位。
- 優先條件：了解行政法法官程序、統計原理、NCQA、URAC、SCDOI、美國勞工部和 HIPAA 標準與法規、理賠系統，並具備簡報能力。
- 具備出色的組織和時間管理能力。
福利待遇
- 401(k)退休儲蓄計畫，並提供公司配對提撥。
- 補助健康保險計畫，並免費提供視力保險。
- 人壽保險。
- 帶薪年假，年假累積額度隨年資增加。
- 九個帶薪假日。
- 主要據點設有現場自助餐廳和健身中心。
- 健康促進計畫及健康生活方式保費折扣。
- 學費補助。
- 服務年資表揚。
- 獎勵計畫。
- 績效獎勵計畫。
- 提供繼續教育、額外認證和認證續期的經費。
