EXL
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EXL es una empresa de consultoría y servicios empresariales que ayuda a las organizaciones a utilizar datos, análisis y tecnología para mejorar sus operaciones y tomar mejores decisiones. Su trabajo incluye la gestión de operaciones, el análisis para la toma de decisiones y la transformación digital, con experiencia en sectores como la atención sanitaria, los seguros, las finanzas y la logística. EXL combina la ciencia de datos con una sólida experiencia empresarial para desarrollar soluciones adaptadas a los objetivos, el modelo operativo y el contexto sectorial de cada organización.

Gerente sénior de minería de datos de reclamaciones e integridad de pagos

Lidera el análisis de reclamaciones y la minería exploratoria de datos para detectar pagos en exceso de Medicare, Medicaid y seguros comerciales. Convierte la experiencia en integridad de pagos en soluciones prácticas para los equipos de analítica y producto.

Descripción

  • Liderar el análisis exploratorio de datos de reclamaciones pagadas para descubrir patrones de utilización, anomalías y pagos potencialmente inapropiados o excesivos
  • Aplicar conocimientos sobre las normativas de los CMS, la interpretación de contratos, los reembolsos y los flujos de trabajo de reclamaciones para dirigir actividades de minería de datos e investigación
  • Realizar ingeniería inversa de los resultados de las reclamaciones para identificar las causas raíz de los problemas de pago y del comportamiento de los sistemas
  • Convertir los hallazgos operativos y de reclamaciones en casos de uso aplicables y conceptos de solución para los equipos de analítica y producto
  • Colaborar con socios de analítica, producto y estrategia para alinear las soluciones con las operaciones reales de reclamaciones
  • Evaluar los hallazgos analíticos frente a las condiciones prácticas de las reclamaciones y los pagos
  • Presentar con claridad perspectivas, riesgos y oportunidades a audiencias técnicas y no técnicas
  • Ayudar a mejorar y ampliar las capacidades de monitoreo de reclamaciones y detección de pagos en exceso

Requisitos

  • Al menos 10 años de experiencia en reclamaciones de atención médica en Estados Unidos, con especial énfasis en adjudicación y minería de datos para la integridad de pagos
  • Amplia experiencia trabajando con negocios de atención médica de Medicare, Medicaid o seguros comerciales
  • Experiencia consolidada en revisión integral de reclamaciones, auditoría e integridad de pagos
  • Capacidad para detectar patrones, anomalías y pagos inapropiados en grandes conjuntos de datos de reclamaciones
  • Sólido criterio analítico y capacidad para conectar la experiencia operativa con la ciencia de datos
  • Experiencia colaborando con las funciones de analítica, producto, estrategia y cumplimiento
  • Excelentes habilidades de comunicación para explicar conceptos complejos de reclamaciones a audiencias diversas
  • Participación previa en iniciativas de minería de datos o recuperación relacionadas con la integridad de pagos
  • Experiencia apoyando o desarrollando programas no clínicos de analítica o minería de datos de reclamaciones
  • Conocimiento profundo de las normas de los CMS, la interpretación de contratos, los reembolsos y los flujos de trabajo de reclamaciones

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