EXL je spoločnosť poskytujúca obchodné poradenstvo a služby, ktorá pomáha organizáciám využívať údaje, analytiku a technológie na zlepšovanie prevádzky a prijímanie lepších rozhodnutí. Jej činnosť zahŕňa riadenie prevádzky, rozhodovaciu analytiku a digitálnu transformáciu, pričom má skúsenosti s podporou klientov v oblasti zdravotníctva, poisťovníctva, financií a logistiky. EXL spája dátovú vedu s praktickými obchodnými skúsenosťami s cieľom vyvíjať riešenia prispôsobené cieľom, prevádzkovému modelu a odvetvovému kontextu každej organizácie.
Senior manažér, analýza údajov o zdravotných nárokoch a integrita platieb
Viesť analytiku zdravotných nárokov a exploratívne dolovanie údajov s cieľom odhaľovať preplatky v programoch Medicare, Medicaid a komerčnom zdravotnom poistení. Premieňať odborné znalosti v oblasti integrity platieb na praktické riešenia pre analytické a produktové tímy.
Popis
- Viesť exploratívnu analýzu údajov o uhradených zdravotných nárokoch s cieľom odhaliť vzorce využívania zdravotnej starostlivosti, anomálie a potenciálne neoprávnené alebo nadmerné platby
- Využívať odborné znalosti predpisov CMS, výkladu zmlúv, úhrad a pracovných postupov pri spracovaní nárokov na riadenie dolovania údajov a vyšetrovacej práce
- Spätne analyzovať výsledky spracovania nárokov s cieľom identifikovať základné príčiny problémov s platbami a správania systémov
- Premieňať prevádzkové zistenia a zistenia z oblasti nárokov na konkrétne prípady použitia a návrhy riešení pre analytické a produktové tímy
- Spolupracovať s partnermi z analytiky, produktového riadenia a stratégie s cieľom zosúladiť riešenia s reálnymi prevádzkovými procesmi pri spracovaní nárokov
- Posudzovať analytické zistenia v kontexte praktických podmienok pri spracovaní nárokov a platbách
- Jasne prezentovať poznatky, riziká a príležitosti technickému aj netechnickému publiku
- Pomáhať zlepšovať a rozširovať možnosti monitorovania nárokov a odhaľovania preplatkov
Požiadavky
- Minimálne 10 rokov skúseností so zdravotnými nárokmi v USA, so silným zameraním na adjudikáciu a dolovanie údajov pre integritu platieb
- Rozsiahle skúsenosti s programami Medicare, Medicaid alebo komerčným zdravotníctvom
- Preukázaná odbornosť v komplexnej kontrole nárokov od začiatku do konca, audite a integrite platieb
- Schopnosť odhaľovať vzorce, anomálie a neoprávnené platby vo veľkých súboroch údajov o nárokoch
- Silný analytický úsudok a schopnosť prepájať prevádzkové znalosti s dátovou vedou
- Skúsenosti so spoluprácou naprieč analytikou, produktovým riadením, stratégiou a compliance
- Výborné komunikačné schopnosti pri vysvetľovaní zložitých konceptov zdravotných nárokov rôznym skupinám
- Predchádzajúca účasť na iniciatívach dolovania údajov pre integritu platieb alebo vymáhanie preplatkov
- Skúsenosti s podporou alebo vývojom neklinických analytických programov či programov dolovania údajov o nárokoch
- Hlboké porozumenie pravidlám CMS, výkladu zmlúv, úhrad a pracovných postupov pri spracovaní nárokov