EXL היא חברת ייעוץ ושירותים עסקיים המסייעת לארגונים להשתמש בנתונים, באנליטיקה ובטכנולוגיה כדי לשפר את התפעול ולקבל החלטות טובות יותר. פעילותה כוללת ניהול תפעול, אנליטיקה לקבלת החלטות וטרנספורמציה דיגיטלית, והיא מביאה ניסיון בתמיכה בלקוחות בתחומי הבריאות, הביטוח, הפיננסים והלוגיסטיקה. EXL משלבת מדעי נתונים עם מומחיות מעשית בעסקים כדי לפתח פתרונות המותאמים למטרותיו של כל ארגון, למודל התפעולי שלו ולהקשר הענפי שבו הוא פועל.
מנהל בכיר, כריית נתוני תביעות ותקינות תשלומים
הובלת אנליטיקה של תביעות וכריית נתונים חקרנית לזיהוי תשלומי יתר ב-Medicare, Medicaid ובמגזר המסחרי. הפיכת מומחיות בתקינות תשלומים לפתרונות מעשיים עבור צוותי אנליטיקה ומוצר.
תיאור
- הובלת ניתוח חקרני של נתוני תביעות ששולמו כדי לחשוף דפוסי שימוש, חריגות ותשלומים שעלולים להיות בלתי הולמים או מופרזים
- יישום מומחיות בתקנות CMS, בפרשנות חוזים, בהחזרים כספיים ובתהליכי תביעות להכוונת עבודת כריית הנתונים והחקירה
- הנדסה לאחור של תוצאות תביעות כדי לזהות את גורמי השורש לבעיות תשלום ואת התנהגות המערכות
- המרת ממצאים תפעוליים וממצאי תביעות למקרי שימוש ישימים ולתפיסות פתרון עבור צוותי אנליטיקה ומוצר
- עבודה עם שותפים בתחומי האנליטיקה, המוצר והאסטרטגיה כדי להתאים את הפתרונות לתפעול תביעות בעולם האמיתי
- הערכת ממצאים אנליטיים מול תנאי תביעות ותשלומים מעשיים
- הצגה ברורה של תובנות, סיכונים והזדמנויות לקהלים טכניים ולא טכניים
- סיוע בשיפור ובהרחבה של יכולות ניטור תביעות וזיהוי תשלומי יתר
דרישות
- לפחות 10 שנות ניסיון בתביעות בתחום הבריאות בארצות הברית, עם התמקדות חזקה בשיפוט תביעות ובכריית נתוני תקינות תשלומים
- ניסיון רחב בעבודה עם פעילות בתחום הבריאות של Medicare, Medicaid או המגזר המסחרי
- מומחיות מוכחת בבחינה מקצה לקצה של תביעות, בביקורת ובתקינות תשלומים
- יכולת לזהות דפוסים, חריגות ותשלומים בלתי הולמים במערכי נתוני תביעות גדולים
- שיקול דעת אנליטי חזק ויכולת לחבר מומחיות תפעולית למדעי הנתונים
- ניסיון בעבודה בין פונקציות האנליטיקה, המוצר, האסטרטגיה והציות
- מיומנויות תקשורת מצוינות להסברת מושגי תביעות מורכבים לקהלים מגוונים
- השתתפות קודמת ביוזמות לכריית נתוני תקינות תשלומים או להשבת כספים
- ניסיון בתמיכה או בפיתוח של תוכניות אנליטיקה או כריית נתונים לתביעות שאינן קליניות
- הבנה עמוקה של כללי CMS, פרשנות חוזים, החזרים כספיים ותהליכי תביעות