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A EXL é uma empresa de consultoria e serviços empresariais que ajuda organizações a utilizar dados, análises e tecnologia para melhorar suas operações e tomar decisões mais assertivas. Seu trabalho inclui gestão de operações, análise para tomada de decisões e transformação digital, com experiência nos setores de saúde, seguros, finanças e logística. A EXL combina ciência de dados com experiência prática em negócios para desenvolver soluções adaptadas aos objetivos, ao modelo operacional e ao contexto de cada organização.
Gerente sênior de mineração de dados de sinistros e integridade de pagamentos
Lidere a análise de sinistros e a mineração exploratória de dados para detectar pagamentos indevidos de Medicare, Medicaid e planos comerciais. Transforme sua experiência em integridade de pagamentos em soluções práticas para as equipes de analytics e produto.
Descrição
- Liderar a análise exploratória de dados de sinistros pagos para identificar padrões de utilização, anomalias e pagamentos potencialmente indevidos ou excessivos
- Aplicar conhecimentos sobre regulamentações dos CMS, interpretação de contratos, reembolso e fluxos de trabalho de sinistros para direcionar atividades de mineração de dados e investigação
- Fazer engenharia reversa dos resultados dos sinistros para identificar as causas-raiz de problemas de pagamento e do comportamento dos sistemas
- Transformar descobertas operacionais e relacionadas a sinistros em casos de uso acionáveis e conceitos de solução para as equipes de analytics e produto
- Trabalhar com parceiros de analytics, produto e estratégia para alinhar as soluções às operações reais de sinistros
- Avaliar as descobertas analíticas em relação às condições práticas de sinistros e pagamentos
- Apresentar percepções, riscos e oportunidades com clareza para públicos técnicos e não técnicos
- Ajudar a melhorar e ampliar os recursos de monitoramento de sinistros e detecção de pagamentos indevidos
Requisitos
- Pelo menos 10 anos de experiência com sinistros de saúde nos Estados Unidos, com forte foco em adjudicação e mineração de dados para integridade de pagamentos
- Ampla experiência trabalhando com negócios de saúde de Medicare, Medicaid ou planos comerciais
- Experiência consolidada em revisão completa de sinistros, auditoria e integridade de pagamentos
- Capacidade de identificar padrões, anomalias e pagamentos indevidos em grandes conjuntos de dados de sinistros
- Forte capacidade de análise e habilidade para conectar experiência operacional à ciência de dados
- Experiência trabalhando com as áreas de analytics, produto, estratégia e compliance
- Excelentes habilidades de comunicação para explicar conceitos complexos de sinistros a públicos diversos
- Participação anterior em iniciativas de mineração de dados ou recuperação relacionadas à integridade de pagamentos
- Experiência apoiando ou desenvolvendo programas não clínicos de analytics ou mineração de dados de sinistros
- Conhecimento profundo das regras dos CMS, interpretação de contratos, reembolso e fluxos de trabalho de sinistros
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