EXL est une entreprise de conseil et de services aux entreprises qui aide les organisations à exploiter les données, l’analyse et la technologie pour améliorer leurs opérations et prendre de meilleures décisions. Ses activités comprennent la gestion des opérations, l’analyse décisionnelle et la transformation numérique, avec une expérience dans les secteurs de la santé, de l’assurance, de la finance et de la logistique. EXL associe la science des données à une expertise concrète des entreprises afin de développer des solutions adaptées aux objectifs, au modèle opérationnel et au contexte sectoriel de chaque organisation.
Responsable senior de l’exploration des données de sinistres et de l’intégrité des paiements
Piloter l’analyse des sinistres et l’exploration des données pour détecter les trop-perçus de Medicare, Medicaid et des régimes commerciaux. Transformer l’expertise en intégrité des paiements en solutions concrètes pour les équipes d’analytique et de produit.
Description
- Piloter l’analyse exploratoire des données de sinistres réglés afin de révéler les tendances d’utilisation, les anomalies et les paiements potentiellement inappropriés ou excessifs
- Mettre à profit son expertise des réglementations des CMS, de l’interprétation des contrats, du remboursement et des processus de gestion des sinistres pour orienter les travaux d’exploration des données et d’investigation
- Reconstituer le cheminement des résultats des sinistres afin d’identifier les causes profondes des problèmes de paiement et du comportement des systèmes
- Transformer les constats opérationnels et liés aux sinistres en cas d’usage exploitables et en concepts de solutions pour les équipes d’analytique et de produit
- Collaborer avec les partenaires de l’analytique, du produit et de la stratégie afin d’aligner les solutions sur les opérations réelles de gestion des sinistres
- Évaluer les résultats analytiques au regard des conditions concrètes des sinistres et des paiements
- Présenter clairement les enseignements, les risques et les opportunités à des publics techniques et non techniques
- Contribuer à améliorer et à étendre les capacités de surveillance des sinistres et de détection des trop-perçus
Exigences
- Au moins 10 ans d’expérience dans les sinistres de santé aux États-Unis, avec une forte spécialisation dans l’adjudication et l’exploration des données liées à l’intégrité des paiements
- Solide expérience dans les activités de santé de Medicare, Medicaid ou des régimes commerciaux
- Expertise reconnue de l’examen complet des sinistres, de l’audit et de l’intégrité des paiements
- Capacité à détecter les tendances, les anomalies et les paiements inappropriés dans de vastes ensembles de données de sinistres
- Excellent jugement analytique et capacité à relier l’expertise opérationnelle à la science des données
- Expérience de travail avec les fonctions d’analytique, de produit, de stratégie et de conformité
- Excellentes aptitudes à la communication pour expliquer des concepts complexes liés aux sinistres à des publics variés
- Participation antérieure à des initiatives d’exploration de données ou de recouvrement liées à l’intégrité des paiements
- Expérience dans le soutien ou le développement de programmes non cliniques d’analytique ou d’exploration des données de sinistres
- Connaissance approfondie des règles des CMS, de l’interprétation des contrats, du remboursement et des processus de gestion des sinistres