EXL 是一家商業顧問與服務公司，協助組織運用資料、分析與科技改善營運並做出更明智的決策。其業務涵蓋營運管理、決策分析與數位轉型，並具備為醫療保健、保險、金融及物流產業客戶提供支援的經驗。EXL 結合資料科學與務實的商業專業，根據每個組織的目標、營運模式及產業背景，制定量身打造的解決方案。
資深經理，理賠資料探勘與支付完整性
負責理賠分析與探索性資料探勘，辨識 Medicare、Medicaid 及商業保險中的溢付。將支付完整性專業知識轉化為分析與產品團隊可落地的解決方案。
說明
- 主導已支付理賠資料的探索性分析，發現使用模式、異常以及可能不適當或過高的支付
- 運用 CMS 法規、合約解讀、給付及理賠流程方面的專業知識，指導資料探勘與調查工作
- 逆向分析理賠結果，辨識支付問題與系統行為的根本原因
- 將營運與理賠發現轉化為分析及產品團隊可執行的使用案例與解決方案構想
- 與分析、產品及策略合作夥伴協作，使解決方案符合實際理賠營運情況
- 根據實際理賠與支付條件評估分析結果
- 向技術與非技術受眾清楚說明洞察、風險與機會
- 協助改善並擴大理賠監控與溢付偵測能力
職位要求
- 至少 10 年美國醫療理賠經驗，重點涉及理賠裁決與支付完整性資料探勘
- 擁有 Medicare、Medicaid 或商業醫療保險業務方面的廣泛經驗
- 具備端到端理賠審查、稽核與支付完整性方面的成熟專業能力
- 能夠在大型理賠資料集中辨識模式、異常與不當支付
- 具備出色的分析判斷力，能將營運專業知識與資料科學相結合
- 具有跨分析、產品、策略與合規職能協作的經驗
- 具備出色的溝通能力，能向不同受眾解釋複雜的理賠概念
- 曾參與支付完整性資料探勘或追回計畫
- 具有支援或開發非臨床理賠分析或資料探勘計畫的經驗
- 深入理解 CMS 規則、合約解讀、給付與理賠流程