EXL 是一家商业咨询与服务公司，帮助组织运用数据、分析和技术改善运营并做出更明智的决策。其业务涵盖运营管理、决策分析和数字化转型，并拥有为医疗保健、保险、金融和物流行业客户提供支持的经验。EXL 将数据科学与务实的业务专业知识相结合，根据每个组织的目标、运营模式和行业背景，制定量身定制的解决方案。
高级经理，理赔数据挖掘与支付完整性
负责理赔分析和探索性数据挖掘，识别 Medicare、Medicaid 及商业保险中的过度支付。将支付完整性专业知识转化为分析和产品团队可落地的解决方案。
描述
- 主导已支付理赔数据的探索性分析，发现利用模式、异常以及可能不适当或过高的支付
- 运用 CMS 法规、合同解读、报销和理赔流程方面的专业知识，指导数据挖掘和调查工作
- 逆向分析理赔结果，识别支付问题和系统行为的根本原因
- 将运营和理赔发现转化为分析及产品团队可执行的用例和解决方案构想
- 与分析、产品和战略合作伙伴协作，使解决方案符合实际理赔运营情况
- 根据实际理赔和支付条件评估分析结果
- 向技术和非技术受众清晰阐述洞察、风险和机会
- 帮助改进并扩大理赔监控和过度支付检测能力
任职要求
- 至少 10 年美国医疗理赔经验，重点涉及理赔裁决和支付完整性数据挖掘
- 拥有 Medicare、Medicaid 或商业医疗保险业务方面的广泛经验
- 具备端到端理赔审核、审计和支付完整性方面的成熟专业能力
- 能够在大型理赔数据集中识别模式、异常和不当支付
- 具备出色的分析判断力，能够将运营专业知识与数据科学相结合
- 具有跨分析、产品、战略和合规职能协作的经验
- 具备出色的沟通能力，能够向不同受众解释复杂的理赔概念
- 曾参与支付完整性数据挖掘或追回项目
- 具有支持或开发非临床理赔分析或数据挖掘项目的经验
- 深入理解 CMS 规则、合同解读、报销和理赔流程