TRISTAR Insurance Group es un administrador nacional externo que presta servicios de administración de seguros y gestión de riesgos a empleadores, aseguradoras y entidades públicas. La empresa gestiona programas de seguros de propiedad y accidentes, compensación laboral, responsabilidad civil general y de automóviles, atención médica administrada, gestión de ausencias y discapacidades, administración de beneficios colectivos para empleados y seguridad en el lugar de trabajo. Sus capacidades de atención médica administrada incluyen revisión de facturas, gestión de casos, revisión de utilización, triaje de enfermería y gestión de beneficios farmacéuticos. TRISTAR combina operaciones habilitadas por la tecnología con un servicio personalizado para ayudar a sus clientes a gestionar riesgos relacionados con necesidades complejas de seguros y beneficios para empleados.
Examinador de Siniestros de Compensación Laboral I – Solo Médicos (Híbrido)
TRISTAR Insurance Group busca un examinador híbrido de siniestros de compensación laboral I para gestionar siniestros exclusivamente médicos. El puesto abarca investigaciones, coordinación de tratamientos y facturación, reservas, comunicaciones y documentación precisa de siniestros.
Descripción
- Gestionar siniestros de compensación laboral exclusivamente médicos desde la recepción hasta su resolución, manteniendo la exposición total en 10.000 USD o menos y actuando dentro de la autoridad delegada.
- Realizar investigaciones oportunas y recopilar la información necesaria para evaluar los siniestros.
- Evaluar la procedencia de la cobertura de acuerdo con las leyes estatales aplicables y las directrices de TRISTAR.
- Coordinar la atención médica y la facturación, autorizando tratamientos o pagos dentro de la autoridad asignada.
- Analizar el estado del siniestro, el tratamiento, la facturación y asuntos relacionados con reclamantes, empleadores, proveedores, vendedores, clientes y personal de TRISTAR.
- Establecer, calcular y revisar las reservas de siniestros conforme a los límites de autoridad y las normas de la empresa.
- Vigilar la pérdida de tiempo laboral, posibles prestaciones de indemnización, aumento de los costes médicos, litigios u otras situaciones que requieran la intervención de un supervisor.
- Escalar los siniestros cuya exposición supere los 10.000 USD o que queden fuera del alcance exclusivamente médico.
- Utilizar el sistema de seguimiento para las revisiones programadas y mantener expedientes de siniestros completos y precisos.
- Compartir información relevante de los clientes, incluidos patrones de lesiones y problemas de seguridad.
- Seguir los procedimientos y políticas de la empresa, así como las instrucciones específicas de los clientes para la gestión de siniestros.
- Apoyar las revisiones de expedientes y completar otras responsabilidades asignadas.
Requisitos
- El requisito educativo indicado es un diploma de educación secundaria o un certificado GED.
- Se prefiere una licenciatura en una disciplina relacionada.
- Se requieren de uno a tres años de experiencia relevante.
- Puede considerarse una combinación equivalente de educación y experiencia.
- Conocimientos prácticos de las leyes de compensación laboral, las obligaciones legales y la terminología médica utilizada en siniestros exclusivamente médicos.
- Capacidad para investigar y administrar siniestros exclusivamente médicos dentro de la autoridad delegada y los procedimientos establecidos.
- Capacidad analítica para evaluar los detalles del siniestro, los historiales médicos y la información de facturación.
- Criterio para identificar cambios en la exposición o la complejidad y recurrir rápidamente a un supervisor.
- Sólidas habilidades de organización, incluida la gestión del sistema de seguimiento, la priorización de tareas y el control de plazos.
- Comunicación escrita y oral clara y eficaz.
- Interacción profesional y cómoda con personas de todos los niveles de la empresa.
- Se prefiere dominio de Microsoft Word y Excel.
- Mantener cualquier certificación o licencia exigida por la normativa estatal.