Community Health Network of Connecticut, Inc.
Community Health Network of Connecticut, Inc.
501 – 1.000 Mitarbeitende
BeratungGesundheitswesenVersicherungen
Community Health Network of Connecticut, Inc. ist ein gemeinnütziger Gesundheitsversicherungsplan, der Connecticut durch bevölkerungsbezogenes Gesundheitsmanagement und koordinierte Versorgung unterstützt. Die Arbeit verbindet Datenanalysen, die Einbindung von Mitgliedern und Leistungserbringern sowie evidenzbasierte Versorgungsmaßnahmen, um Menschen beim Umgang mit chronischen Erkrankungen, bei Übergängen in der Versorgung und bei sozialen Determinanten von Gesundheit zu unterstützen. Die Organisation arbeitet außerdem mit Partnern aus der Gemeinschaft zusammen, um Gesundheitsergebnisse zu verbessern, Dienstleistungen zu koordinieren und die Inanspruchnahme sowie die Kosten der Gesundheitsversorgung zu steuern. Das Team mit 501 bis 1.000 Mitarbeitenden arbeitet an der Schnittstelle von Gesundheitswesen, Versicherungen und Beratung; die Einstellungen beziehen sich auf diese Fachgebiete.

Remote-Koordinator/in für Vorabgenehmigungen – Connecticut

Prüfen Sie Medicaid-Genehmigungen und die medizinische Notwendigkeit für Mitglieder des Community Health Network of Connecticut. Wenden Sie InterQual-Kriterien an und koordinieren Sie die Kommunikation mit Leistungserbringern zu Deckungsentscheidungen und Ablehnungen.

Beschreibung

  • Zusammenarbeit mit dem Personal des Health-Services-Teams bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit für Mitglieder des Community Health Network
  • Genehmigung oder Ablehnung von Leistungen anhand von Leistungspaketen und Richtlinien zur medizinischen Notwendigkeit
  • Bearbeitung telefonischer und schriftlicher Anfragen von CHNCT-Leistungserbringern zu Genehmigungen und Leistungsdeckung
  • Prüfung von Genehmigungsanträgen für medizinische Hilfsmittel, ambulante Therapien sowie stationäre und ambulante Verfahren
  • Bewertung der Anforderungen zur Koordination von Leistungen und der Haftung Dritter
  • Anwendung von InterQual- und Medicaid-Kriterien bei Genehmigungsentscheidungen
  • Erstellung, Formatierung, Korrektur und Ausdruck von Ablehnungsschreiben für Mitglieder und Leistungserbringer
  • Weiterleitung von Fällen an die medizinische Prüfstelle von CHNCT, wenn die klinische Dokumentation die medizinische Notwendigkeit nicht belegt
  • Unterstützung der Leistungserbringer beim Verständnis der Richtlinien und Verfahren von CHNCT
  • Aktualisierung der Kenntnisse über abgedeckte Medicaid-Leistungen und Weitergabe von Änderungen an das klinische Personal
  • Identifizierung von Fällen, die eine Prüfung durch das Intensive Care Management erfordern könnten, und Veranlassung entsprechender Überweisungen
  • Eskalation von Fragen zu Genehmigungen an die Leitung zur Klärung
  • Bewertung von Anträgen nicht teilnehmender Leistungserbringer und von Anträgen für nicht abgedeckte Leistungen gemäß den geltenden Richtlinien und Vorgaben
  • Übernahme weiterer zugewiesener Aufgaben

Anforderungen

  • Abschluss einer zweijährigen postsekundären Ausbildung
  • Associate-Abschluss
  • Schwerpunkt praktische Krankenpflege
  • Drei bis fünf Jahre einschlägige Berufserfahrung
  • Aktuelle Berufszulassung als Licensed Practical Nurse
  • Gute Kenntnisse der im Rahmen von Medicaid-Programmen abgedeckten Leistungen
  • Fähigkeit, InterQual- und Medicaid-Kriterien bei Entscheidungen anzuwenden
  • Fähigkeit, Prüfungen der medizinischen Notwendigkeit durchzuführen und den Leistungsumfang zu bestimmen
  • Fähigkeit, Genehmigungsanträge für medizinische Hilfsmittel, ambulante Therapien sowie stationäre und ambulante Verfahren zu bewerten

Zusatzleistungen

  • Optionen für Kranken-, Zahn- und Sehkraftversicherung
  • Flexible Ausgabenkonten und Gesundheitssparkonten
  • Gruppenlebensversicherung mit fester Versicherungssumme
  • 401(k)-Plan mit Arbeitgeberzuschuss und sofortiger Unverfallbarkeit
  • Freiwillige Unfallversicherung
  • Erstattung von Studiengebühren und Möglichkeiten zur Weiterbildung
  • Bezahltes Urlaubskontingent und Feiertage des Unternehmens
  • Wellnessprogramm
  • Inklusiver und barrierefreier Bewerbungsprozess mit angemessenen Vorkehrungen