季節性資深理賠稽核顧問——賓夕法尼亞州遠端工作
為 One80 Intermediaries 處理複雜的雇主止損理賠，涵蓋理賠裁定、準備金建議、稽核與結案。 工作重點為高額醫療理賠，包括器官移植、腫瘤治療、重大疾病及特殊藥物。
說明
- 在授權範圍內，依據保單及合約條款審查並裁定複雜的雇主止損理賠。
- 解讀止損保單、保險證明、計畫文件、資格規則、自負額、除外責任、補償條款及其他合約規定，以判定理賠資格及付款金額。
- 審查涉及重大醫療費用、器官移植、腫瘤治療、重大疾病、特殊藥物及其他高成本服務的高額、複雜與特殊理賠。
- 分析理賠資料、醫療紀錄、資格細節、醫療服務提供者紀錄、發票及相關文件，以確認理賠準確性及補償情形。
- 檢查理賠裁定中的資格、自負額、除外責任、給付、付款計算，以及保單條款是否正確適用。
- 管理重大損失理賠，並為理賠副總裁及其他利害關係人準備報告、分析、建議和升級處理事項。
- 依據現有資訊、預期責任、保單規定及準備金指引，評估並建議重大複雜理賠的準備金。
- 追蹤重大理賠的完整處理週期，並更新準備金、理賠估算及管理報告。
- 在付款前後稽核理賠，以找出付款錯誤、處理失誤、文件缺漏，以及可能的追償或更正事項。
- 識別影響理賠準確性或財務表現的模式、重複錯誤、系統問題及流程缺口，並提出改善措施。
- 與第三方管理機構（TPA）及外部理賠管理者協調，解決複雜問題、確認理賠資訊，並維持合約及行政作業合規。
- 處理經紀人、第三方管理機構（TPA）、計畫贊助者、核保部門、再保險人及其他利害關係人的詢問與升級理賠案件。
職位要求
- 學士學位。
- 至少七年逐步累積的理賠經驗，其中包括豐富的雇主止損、醫療理賠、健康福利或相關保險領域經驗。
- 具備處理複雜高額醫療理賠的經驗。
- 具備理賠稽核與裁定、付款審查及理賠分析經驗。
- 具備解讀保險合約、計畫文件及理賠條款的經驗。
- 具備管理重大損失理賠並提出準備金建議的經驗。
福利待遇
- 醫療及處方藥、牙科、視力、人壽與失能保險
- 員工股票購買計畫、401(k)退休儲蓄計畫、學生貸款協助及學費補助
- 免費心理健康服務及加強版權益協助服務
- 帶薪休假
- 假日
- 優選合作夥伴折扣