季节性高级理赔审计顾问——宾夕法尼亚州远程办公
为 One80 Intermediaries 处理复杂的雇主止损理赔，涵盖理赔裁定、准备金建议、审计与结案。 工作重点是高额医疗理赔，包括器官移植、肿瘤治疗、灾难性疾病和特种药物。
描述
- 在授权范围内，根据保单和合同条款审查并裁定复杂的雇主止损理赔。
- 解读止损保单、保险凭证、计划文件、资格规则、免赔额、除外责任、报销条款及其他合同规定，以确定理赔资格和付款金额。
- 审查涉及重大医疗费用、器官移植、肿瘤治疗、灾难性疾病、特种药物及其他高成本服务的高额、复杂和特殊理赔。
- 分析理赔数据、医疗记录、资格详情、医疗服务提供方记录、发票及相关证明文件，以核实理赔准确性和报销情况。
- 核查理赔裁定中的资格、免赔额、除外责任、福利、付款计算，以及保单条款是否得到正确应用。
- 管理大额损失理赔，并为理赔副总裁及其他利益相关方准备报告、分析、建议和升级处理事项。
- 根据现有信息、预期责任、保单规定和准备金指引，评估并建议大额复杂理赔的准备金。
- 跟踪大额理赔的整个处理周期，并更新准备金、理赔估算和管理报告。
- 在付款前后审计理赔，以发现付款不准确、处理错误、文件缺失以及可能的追偿或更正事项。
- 识别影响理赔准确性或财务表现的趋势、重复错误、系统问题和流程缺口，并建议纠正措施。
- 与第三方管理机构（TPA）及外部理赔管理方协作，解决复杂问题、核实理赔信息，并确保符合合同和管理要求。
- 处理经纪人、第三方管理机构（TPA）、计划发起人、核保部门、再保险人及其他利益相关方的咨询和升级理赔事项。
任职要求
- 学士学位。
- 至少七年逐步积累的理赔经验，其中包括丰富的雇主止损、医疗理赔、健康福利或相关保险领域经验。
- 具有处理复杂高额医疗理赔的经验。
- 具有理赔审计与裁定、付款审核和理赔分析经验。
- 具有解读保险合同、计划文件和理赔条款的经验。
- 具有管理大额损失理赔并提出准备金建议的经验。
福利待遇
- 医疗及处方药、牙科、视力、人寿和伤残保险
- 员工股票购买计划、401(k)退休储蓄计划、学生贷款援助和学费报销
- 免费的心理健康服务及增强型权益协助服务
- 带薪休假
- 节假日
- 优选合作伙伴折扣