牙科理赔审核员 I–IV
为 Excellus Health Plan 处理并裁定牙科理赔，包括调整、升级处理和合规任务。 职责范围分为四个级别，从常规处理扩展到复杂调整、同事培训和分析支持。
描述
- 处理、裁定、调整并调查从简单到复杂的理赔。
- 核实会员资格、录入理赔、匹配会员与服务提供者并处理理赔。
- 发现影响质量、理赔积压量、客户体验或风险的趋势，并将问题升级以供审核。
- 处理理赔时遵循部门流程、公司政策以及会员、团体和服务提供者合同与附加条款。
- 通过系统生成的信函或电话收集缺失信息。
- 与内部团队以及内外部客户合作。
- 参与学习法规、系统、流程和岗位相关技能。
- II 级：处理复杂理赔和有限的调整，查明根本原因、提出解决方案，并为其他理赔处理人员提供支持。
- III 级：处理重点理赔和所有调整，为同事提供培训，并解决升级的问题。
- IV 级：管理批量调整和脚本流程，支持分析工作，处理重点调整，指导同事并主持会议。
- 保护会员隐私和信息完整性，维护质量标准，并遵守《企业行为准则》。
- 完成管理层安排的其他职责。
任职要求
- 高中毕业或同等学历。
- 有相关客户服务或理赔处理经验者优先。
- 能够持续提升技能以实现职业发展。
- 具备基本计算机技能，包括在 Windows 环境中操作。
- 能够同时使用多个程序和应用。
- 具备有效的自我管理能力。
- 能够处理多项任务，并高效解决中等复杂度的理赔和简单调整交易。
- B 版本要求持有有效的纽约州独立理赔员执照，并持续办理续期。
- II 级：至少一年逐步积累的理赔处理、客户服务或保险相关岗位经验。
- II 级：能够分析并解决复杂情形和交易。
- II 级：了解协调福利（COB）判定。
- II 级：具备较强的推理和解决问题能力。
- III 级：至少三年逐步积累的理赔处理、客户服务或保险相关岗位经验。
- III 级：具备较强的商业判断力。
- III 级：能够独立工作并保持高度准确。
- IV 级：至少五年逐步积累的理赔处理、客户服务或保险相关岗位经验。
- IV 级：具备指导和辅导初级专员的实际能力。
- 能够在使用或不使用耳机的情况下听清、理解并清晰地通过电话交流。
- 能够在工作站坐着或站着工作，并连续三小时或更长时间使用计算机、键盘、鼠标和/或电话。
- 根据需要前往健康计划服务区域内参加会议或培训。
- 要求出勤规律且可靠。
福利待遇
- 团体健康保险和/或牙科保险
- 退休计划
- 健康促进计划
- 带薪休假
- 带薪节假日
- 可根据具体情况考虑远程工作