IEHP är en regional sjukförsäkringsplan som betjänar låginkomsttagare och familjer i Riverside och San Bernardino counties. Organisationen grundades 1995 och erbjuder täckning genom program som Medi-Cal, DualChoice och Covered California. Genom samarbete med lokala läkare och vårdinrättningar hjälper IEHP medlemmarna att få tillgång till medicinsk vård. Det samhällsinriktade arbetet omfattar även stöd för psykisk hälsa, träningsprogram och utbildning om välbefinnande.
Claimspecialist I, leverantörskrav (distansarbete i Kalifornien)
Bedöm och hantera medicinska anspråk från vårdgivare för Inland Empire Health Plan, inklusive beslut om täckning och ersättning, tvister, överklaganden och justeringar.
Beskrivning
- Granska professionella och institutionella anspråk, inklusive anspråk med höga belopp samt öppenvårds- och slutenvårdsanspråk
- Fastställ täcknings- och ersättningsnivåer
- Lös tvister och överklaganden från vårdgivare
- Ta fram beslutsbrev
- Hantera begäranden om justering av anspråk korrekt och i tid enligt standardrutiner och regelverk
- Bidra till projekt för ersättningsjusteringar
- Hantera komplexa anspråk enligt tilldelning
- Stöd målen för IEHP:s kvalitetsprogram, däribland HEDIS, CAHPS och NCQA-ackreditering
Krav
- Minst fyra års erfarenhet av att bedöma och hantera institutionella och professionella medicinska anspråk
- Goda kunskaper i medicinska anspråkssystem, ICD-10- och CPT-kodning, granskning av medicinska godkännanden, tolkning av ersättningsnivåer i vårdgivaravtal och beslut om medicinsk förmånstäckning
- Tidigare erfarenhet av att hantera tvister, överklaganden och justeringar av anspråk från vårdgivare
- Erfarenhet från HMO eller managed care är meriterande
- Erfarenhet av Medicare och/eller Medi-Cal är meriterande
- Erfarenhet från managed care eller en offentlig betalarmiljö är en fördel
- Gymnasieexamen eller GED
- Förståelse för hantering av anspråk och standarder för kundservice
- Kunskap om ICD-9, ICD-10, CPT- och HCPC-kodning samt allmänna rutiner för hantering av anspråk
- Stark analytisk förmåga och god problemlösningsförmåga
- Goda kunskaper i Microsoft Office och avancerade kunskaper i Microsoft Excel
- God skriftlig kommunikationsförmåga
- Förmåga att analysera data och tolka regelkrav
- Utmärkt kommunikations- och samarbetsförmåga, god organisationsförmåga och vana vid dataregistrering
- Skriva minst 45 ord per minut
- Utmärkt muntlig och skriftlig kommunikationsförmåga
- Skapa goda arbetsrelationer inom hela organisationen
- Uppträda professionellt
- Vara artig och tålmodig i telefonsamtal.
- Modernt träningscenter på arbetsplatsen
- Sjuk-, tand- och synvårdsförsäkring
Förmåner
- Modernt träningscenter på arbetsplatsen
- Sjuk-, tand- och synvårdsförsäkring
- Livförsäkring samt alternativ för kort- och långvarig arbetsoförmåga
- Möjligheter till karriärutveckling och kompetensutveckling
- Hälsoprogram som stödjer balansen mellan arbete och privatliv
- Flexibelt utgiftskonto för hälso- och barnomsorgskostnader
- CalPERS-pensionsplan
- 457(b)-plan med matchande arbetsgivarbidrag
- Livförsäkring betald av arbetsgivaren
- Försäkring för husdjursvård