IEHP היא תוכנית בריאות אזורית המשרתת יחידים ומשפחות בעלי הכנסה נמוכה במחוזות ריברסייד וסן ברנרדינו. הארגון נוסד בשנת 1995 ומספק כיסוי באמצעות תוכניות הכוללות את Medi-Cal, DualChoice ו-Covered California, תוך שיתוף פעולה עם רופאים ומוסדות רפואיים מקומיים כדי לחבר את החברים לשירותים רפואיים. הגישה הקהילתית של הארגון כוללת גם תמיכה בבריאות הנפש, תוכניות כושר והדרכה בנושא אורח חיים בריא.
מומחה/ית תביעות I, תביעות ספקים (עבודה מרחוק בקליפורניה)
הערכה ופתרון של תביעות רפואיות מספקים עבור Inland Empire Health Plan, לרבות החלטות כיסוי ותשלום, מחלוקות, ערעורים והתאמות.
תיאור
- בדיקת תביעות מקצועיות ומוסדיות, לרבות תביעות בסכומים גבוהים ותביעות אשפוז ואשפוז יום
- קביעת רמות הכיסוי והתשלום
- פתרון מחלוקות וערעורים של ספקים
- הכנת מכתבי החלטה
- עיבוד בקשות להתאמת תביעות באופן מדויק ובמועד, בהתאם לנהלים המקובלים ולהנחיות הרגולטוריות
- תרומה לפרויקטים להתאמת תשלומים
- ניהול תביעות מורכבות לפי הצורך
- תמיכה ביעדי תוכנית האיכות של IEHP, לרבות HEDIS, CAHPS והסמכת NCQA
דרישות
- לפחות ארבע שנות ניסיון בהערכה ובעיבוד של תביעות רפואיות מוסדיות ומקצועיות
- שליטה במערכות תביעות רפואיות, בקידוד ICD-10 ו-CPT, בבדיקת אישורים רפואיים, בפרשנות תעריפי חוזים עם ספקים ובהחלטות כיסוי של הטבות רפואיות
- ניסיון קודם בניהול מחלוקות ספקים, ערעורים והתאמות תביעות
- ניסיון במסגרת HMO או במסגרת טיפול מנוהל הוא יתרון
- ניסיון ב-Medicare ו/או Medi-Cal הוא יתרון
- ניסיון במסגרת טיפול מנוהל או בסביבת משלם ממשלתי מועיל
- תעודת סיום תיכון או GED
- הבנת תפעול תביעות ותקני שירות לקוחות
- היכרות עם קידוד ICD-9, ICD-10, CPT ו-HCPC ועם נוהלי עיבוד תביעות כלליים
- כישורים אנליטיים חזקים ויכולת לפתור בעיות
- שליטה ב-Microsoft Office וב-Microsoft Excel ברמה מתקדמת
- כישורי תקשורת חזקים בכתב
- יכולת לנתח נתונים ולפרש דרישות רגולטוריות
- כישורי תקשורת ויחסי אנוש מצוינים, יכולת ארגון טובה ומיומנויות הזנת נתונים
- הקלדה בקצב של לפחות 45 מילים בדקה
- כישורי תקשורת מצוינים בעל פה ובכתב
- יכולת לבנות קשרי עבודה יעילים ברחבי הארגון
- שמירה על התנהלות מקצועית
- אדיבות וסבלנות בשיחות טלפון
- מרכז כושר מתקדם באתר
- כיסוי ביטוח רפואי, ביטוח שיניים וביטוח ראייה
הטבות
- מרכז כושר מתקדם באתר
- ביטוח רפואי, ביטוח שיניים וביטוח ראייה
- ביטוח חיים ואפשרויות לביטוח אובדן כושר עבודה לטווח קצר וארוך
- הזדמנויות לקידום בקריירה ולהתפתחות מקצועית
- תוכניות רווחה התומכות באיזון בין העבודה לחיים האישיים
- חשבון הוצאות גמיש לבריאות ולטיפול בילדים
- תוכנית פרישה CalPERS
- תוכנית 457(b) עם התאמת הפרשות מצד המעסיק
- ביטוח חיים במימון המעסיק
- ביטוח לטיפול בחיות מחמד