IEHP est un régime régional d’assurance maladie destiné aux personnes et aux familles à faibles revenus des comtés de Riverside et de San Bernardino. Fondée en 1995, l’organisation propose une couverture par l’intermédiaire de programmes tels que Medi-Cal, DualChoice et Covered California, et collabore avec des médecins et des établissements de santé locaux afin de mettre ses membres en relation avec des services médicaux. Son approche axée sur la communauté comprend également un soutien en santé mentale, des programmes d’activité physique et des actions d’éducation au bien-être.
Spécialiste des sinistres I, sinistres des prestataires (télétravail en Californie)
Évalue et résout les demandes de remboursement médicales des prestataires pour Inland Empire Health Plan, notamment les décisions de couverture et de paiement, les litiges, les recours et les ajustements.
Description
- Examiner les demandes de remboursement professionnelles et institutionnelles, y compris celles de montant élevé et les demandes ambulatoires et hospitalières
- Déterminer les niveaux de couverture et de paiement
- Résoudre les litiges et les recours des prestataires
- Préparer les courriers de résolution
- Traiter les demandes d’ajustement de remboursement avec précision et dans les délais, conformément aux procédures standard et aux directives réglementaires
- Contribuer aux projets d’ajustement des paiements
- Gérer les demandes complexes selon les affectations
- Contribuer aux objectifs du programme Qualité d’IEHP, notamment HEDIS, CAHPS et l’accréditation NCQA
Exigences
- Justifier d’au moins quatre ans d’expérience dans l’évaluation et le traitement de demandes de remboursement médicales institutionnelles et professionnelles
- Maîtriser les systèmes de gestion des remboursements médicaux, les codifications ICD-10 et CPT, l’examen des autorisations médicales, l’interprétation des tarifs contractuels des prestataires et les décisions de couverture des prestations médicales
- Avoir une expérience préalable de la gestion des litiges, des recours et des ajustements de demandes de remboursement des prestataires
- Une expérience dans un environnement HMO ou de soins coordonnés est souhaitée
- Une expérience de Medicare et/ou Medi-Cal est souhaitée
- Une expérience dans un environnement de soins coordonnés ou auprès d’un organisme payeur public est un atout
- Être titulaire d’un diplôme de fin d’études secondaires ou d’un GED
- Comprendre les opérations de gestion des demandes de remboursement et les normes de service à la clientèle
- Connaître les codifications ICD-9, ICD-10, CPT et HCPC, ainsi que les pratiques générales de traitement des demandes de remboursement
- Faire preuve de solides capacités d’analyse et de résolution de problèmes
- Maîtriser Microsoft Office et avoir une connaissance avancée de Microsoft Excel
- Posséder de solides compétences en communication écrite
- Être capable d’analyser des données et d’interpréter les exigences réglementaires
- Posséder d’excellentes compétences en communication et en relations interpersonnelles, ainsi que de bonnes capacités d’organisation et de saisie de données
- Saisir au moins 45 mots par minute
- Posséder d’excellentes compétences en communication orale et écrite
- Établir des relations de travail efficaces dans l’ensemble de l’organisation
- Adopter une attitude professionnelle
- Faire preuve de courtoisie et de patience au téléphone
- Centre de remise en forme ultramoderne sur site
- Couverture d’assurance médicale, dentaire et optique
Avantages
- Centre de remise en forme ultramoderne sur site
- Assurance médicale, dentaire et optique
- Assurance vie et options d’assurance invalidité de courte et de longue durée
- Possibilités d’évolution de carrière et de développement professionnel
- Programmes de bien-être favorisant l’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle
- Compte de dépenses flexible pour les soins de santé et la garde d’enfants
- Régime de retraite CalPERS
- Régime 457(b) avec cotisation patronale équivalente
- Assurance vie payée par l’employeur
- Assurance pour les soins aux animaux de compagnie