IEHP es un plan de salud regional que atiende a personas y familias de bajos ingresos en los condados de Riverside y San Bernardino. Fundada en 1995, la organización ofrece cobertura a través de programas como Medi-Cal, DualChoice y Covered California, y trabaja con médicos y centros de salud locales para conectar a sus miembros con servicios médicos. Su enfoque centrado en la comunidad también incluye apoyo para la salud mental, programas de actividad física y educación sobre el bienestar.
Especialista de Reclamaciones I, Reclamaciones de Proveedores (Remoto en California)
Evalúa y resuelve reclamaciones médicas de proveedores para Inland Empire Health Plan, incluidas decisiones de cobertura y pago, disputas, apelaciones y ajustes.
Descripción
- Revisar reclamaciones profesionales e institucionales, incluidas las de alto importe y las ambulatorias y hospitalarias
- Determinar los niveles de cobertura y pago
- Resolver disputas y apelaciones de proveedores
- Preparar cartas de resolución
- Procesar solicitudes de ajuste de reclamaciones de forma precisa y puntual, conforme a los procedimientos estándar y las directrices reglamentarias
- Contribuir a proyectos de ajustes de pago
- Gestionar reclamaciones complejas según se le asignen
- Contribuir a los objetivos del Programa de Calidad de IEHP, incluidos HEDIS, CAHPS y la acreditación de NCQA
Requisitos
- Contar con al menos cuatro años de experiencia en la evaluación y tramitación de reclamaciones médicas institucionales y profesionales
- Dominar los sistemas de reclamaciones médicas, la codificación ICD-10 y CPT, la revisión de autorizaciones médicas, la interpretación de tarifas de contratos con proveedores y las decisiones de cobertura de prestaciones médicas
- Tener experiencia previa en la gestión de disputas, apelaciones y ajustes de reclamaciones de proveedores
- Se valora la experiencia en un entorno HMO o de atención médica gestionada
- Se valora la experiencia con Medicare o Medi-Cal
- Es útil tener experiencia en un entorno de atención médica gestionada o de pagador gubernamental
- Tener diploma de secundaria o GED
- Comprender las operaciones de reclamaciones y los estándares de atención al cliente
- Conocer la codificación ICD-9, ICD-10, CPT y HCPC, así como las prácticas generales de tramitación de reclamaciones
- Demostrar sólidas habilidades analíticas y de resolución de problemas
- Dominar Microsoft Office y tener conocimientos avanzados de Microsoft Excel
- Tener sólidas habilidades de comunicación escrita
- Poder analizar datos e interpretar requisitos reglamentarios
- Tener excelentes habilidades de comunicación e interpersonales, así como sólidas habilidades de organización y entrada de datos
- Escribir al menos 45 palabras por minuto
- Tener excelentes habilidades de comunicación oral y escrita
- Establecer relaciones de trabajo eficaces en toda la organización
- Mantener una conducta profesional
- Mostrar cortesía y paciencia al atender llamadas telefónicas
- Centro de acondicionamiento físico de última generación en las instalaciones
- Cobertura de seguro médico, dental y oftalmológico
Beneficios
- Centro de acondicionamiento físico de última generación en las instalaciones
- Seguro médico, dental y oftalmológico
- Seguro de vida y opciones de cobertura por discapacidad a corto y largo plazo
- Oportunidades de promoción profesional y desarrollo profesional
- Programas de bienestar que favorecen el equilibrio entre el trabajo y la vida personal
- Cuenta de gastos flexibles para atención médica y cuidado infantil
- Plan de jubilación CalPERS
- Plan 457(b) con aportación equivalente del empleador
- Seguro de vida pagado por el empleador
- Seguro para el cuidado de mascotas