A IEHP é um plano de saúde regional que atende pessoas e famílias de baixa renda nos condados de Riverside e San Bernardino. Fundada em 1995, a organização oferece cobertura por meio de programas como Medi-Cal, DualChoice e Covered California, trabalhando com médicos e unidades de saúde locais para conectar os membros a serviços médicos. Sua abordagem voltada para a comunidade também inclui apoio à saúde mental, programas de atividade física e educação em bem-estar.
Especialista em Sinistros I, Sinistros de Prestadores (Remoto na Califórnia)
Avalia e resolve sinistros médicos de prestadores para o Inland Empire Health Plan, incluindo decisões de cobertura e pagamento, disputas, recursos e ajustes.
Descrição
- Analisar sinistros profissionais e institucionais, incluindo os de alto valor e os ambulatoriais e hospitalares
- Determinar os níveis de cobertura e pagamento
- Resolver disputas e recursos de prestadores
- Preparar cartas de resolução
- Processar solicitações de ajuste de sinistros com precisão e dentro do prazo, de acordo com os procedimentos padrão e as diretrizes regulatórias
- Contribuir para projetos de ajuste de pagamentos
- Gerenciar sinistros complexos conforme designado
- Apoiar as metas do Programa de Qualidade do IEHP, incluindo HEDIS, CAHPS e a acreditação da NCQA
Requisitos
- Ter pelo menos quatro anos de experiência avaliando e processando sinistros médicos institucionais e profissionais
- Ter domínio de sistemas de sinistros médicos, codificação ICD-10 e CPT, análise de autorizações médicas, interpretação de tarifas de contratos com prestadores e decisões de cobertura de benefícios médicos
- Ter experiência anterior na gestão de disputas, recursos e ajustes de sinistros de prestadores
- Experiência em ambiente HMO ou de atendimento gerenciado é desejável
- Experiência com Medicare e/ou Medi-Cal é desejável
- Experiência em ambiente de atendimento gerenciado ou de pagador governamental é útil
- Ter diploma de ensino médio ou GED
- Compreender as operações de sinistros e os padrões de atendimento ao cliente
- Conhecer a codificação ICD-9, ICD-10, CPT e HCPC e as práticas gerais de processamento de sinistros
- Demonstrar fortes habilidades analíticas e de resolução de problemas
- Ter domínio do Microsoft Office e conhecimentos avançados de Microsoft Excel
- Ter fortes habilidades de comunicação escrita
- Ser capaz de analisar dados e interpretar requisitos regulatórios
- Ter excelentes habilidades de comunicação e relacionamento interpessoal, além de boa organização e habilidade para inserir dados
- Digitar pelo menos 45 palavras por minuto
- Ter excelentes habilidades de comunicação oral e escrita
- Construir relações de trabalho eficazes em toda a organização
- Manter postura profissional
- Demonstrar cortesia e paciência ao telefone
- Centro de atividades físicas de última geração no local
- Cobertura de seguro médico, odontológico e oftalmológico
Benefícios
- Centro de atividades físicas de última geração no local
- Seguro médico, odontológico e oftalmológico
- Seguro de vida e opções de cobertura por incapacidade de curto e longo prazo
- Oportunidades de crescimento profissional e desenvolvimento de carreira
- Programas de bem-estar que apoiam o equilíbrio entre vida pessoal e profissional
- Conta de Gastos Flexíveis para despesas médicas e cuidados infantis
- Plano de aposentadoria CalPERS
- Plano 457(b) com contribuição equivalente do empregador
- Seguro de vida pago pelo empregador
- Seguro para cuidados com animais de estimação