IEHP ist ein regionaler Krankenversicherungsplan für Menschen und Familien mit geringem Einkommen in den Countys Riverside und San Bernardino. Die 1995 gegründete Organisation bietet Versicherungsschutz über Programme wie Medi-Cal, DualChoice und Covered California und arbeitet mit örtlichen Ärztinnen und Ärzten sowie Gesundheitseinrichtungen zusammen, um ihren Mitgliedern Zugang zu medizinischen Leistungen zu ermöglichen. Zum gemeindenahen Ansatz gehören außerdem Unterstützung bei psychischen Erkrankungen, Fitnessprogramme und Gesundheitsbildung.
Sachbearbeiter/in Leistungsfälle I – Anbieteransprüche (Remote in Kalifornien)
Prüfen und bearbeiten Sie medizinische Leistungsansprüche von Leistungserbringern für Inland Empire Health Plan. Dazu gehören Entscheidungen zu Versicherungsschutz und Zahlungen sowie Streitfällen, Widersprüchen und Anpassungen.
Beschreibung
- Prüfung ambulanter und stationärer Leistungsansprüche von Ärzten und Einrichtungen, einschließlich Ansprüchen mit hohen Beträgen
- Festlegung von Versicherungsschutz und Zahlungshöhe
- Klärung von Streitfällen und Widersprüchen von Leistungserbringern
- Erstellung von Schreiben zu Entscheidungen
- Fristgerechte und korrekte Bearbeitung von Anträgen auf Leistungsanpassung gemäß Standardverfahren und regulatorischen Vorgaben
- Mitwirkung an Projekten zur Zahlungsanpassung
- Bearbeitung komplexer Leistungsfälle nach Zuweisung
- Unterstützung der Qualitätsziele von IEHP, einschließlich HEDIS, CAHPS und der NCQA-Akkreditierung
Anforderungen
- Mindestens vier Jahre Erfahrung in der Prüfung und Bearbeitung stationärer und ambulanter medizinischer Leistungsansprüche
- Sicherer Umgang mit medizinischen Abrechnungssystemen, ICD-10- und CPT-Codierung, Prüfung medizinischer Genehmigungen, Auslegung vertraglicher Vergütungssätze für Leistungserbringer sowie Entscheidungen zum medizinischen Leistungsumfang
- Erfahrung in der Bearbeitung von Streitfällen und Widersprüchen von Leistungserbringern sowie von Leistungsanpassungen
- Erfahrung in einem HMO- oder Managed-Care-Umfeld ist erwünscht
- Erfahrung mit Medicare und/oder Medi-Cal ist erwünscht
- Erfahrung bei einem Managed-Care- oder staatlichen Kostenträger ist von Vorteil
- Highschool-Abschluss oder GED
- Verständnis von Leistungsfallbearbeitung und Kundenservicestandards
- Kenntnisse in ICD-9-, ICD-10-, CPT- und HCPC-Codierung sowie allgemeiner Verfahren zur Leistungsbearbeitung
- Ausgeprägte analytische Fähigkeiten und Problemlösungskompetenz
- Sicherer Umgang mit Microsoft Office und fortgeschrittene Kenntnisse in Microsoft Excel
- Ausgeprägte schriftliche Kommunikationsfähigkeit
- Fähigkeit, Daten zu analysieren und regulatorische Anforderungen auszulegen
- Ausgezeichnete Kommunikations- und zwischenmenschliche Fähigkeiten sowie gute Organisations- und Dateneingabefähigkeiten
- Schreibgeschwindigkeit von mindestens 45 Wörtern pro Minute
- Ausgezeichnete mündliche und schriftliche Kommunikationsfähigkeit
- Fähigkeit, organisationsweit wirksame Arbeitsbeziehungen aufzubauen
- Professionelles Auftreten
- Höflichkeit und Geduld am Telefon
- Modernes Fitnesscenter vor Ort
- Kranken-, Zahn- und Sehh Sehkraftversicherung
Zusatzleistungen
- Modernes Fitnesscenter vor Ort
- Kranken-, Zahn- und Sehkraftversicherung
- Lebensversicherung sowie Optionen für kurz- und langfristige Erwerbsunfähigkeit
- Möglichkeiten für beruflichen Aufstieg und Weiterbildung
- Wellnessprogramme zur Unterstützung einer ausgewogenen Work-Life-Balance
- Flexible Ausgabenkonten für Gesundheitsversorgung und Kinderbetreuung
- CalPERS-Rentenplan
- 457(b)-Plan mit Arbeitgeberzuschuss
- Vom Arbeitgeber bezahlte Lebensversicherung
- Versicherung für die Haustierbetreuung