クレームスペシャリスト I、医療提供者クレーム（カリフォルニア州リモート勤務）
Inland Empire Health Plan の医療提供者クレームを評価・処理します。補償範囲と支払いの判断、紛争、異議申し立て、調整を担当します。
仕事内容
- 高額案件、外来および入院案件を含む、専門医療サービスおよび医療機関のクレームを審査する
- 補償範囲と支払い水準を判断する
- 医療提供者との紛争や異議申し立てに対応する
- 解決通知書を作成する
- 標準手順と規制ガイドラインに従い、クレーム調整依頼を正確かつ期限内に処理する
- 支払い調整プロジェクトに協力する
- 割り当てられた複雑なクレームを管理する
- HEDIS、CAHPS、NCQA 認定など、IEHP の品質プログラム目標を支援する
応募要件
- 医療機関および専門医療クレームの評価・処理に関する経験が4年以上あること
- 医療クレームシステム、ICD-10 および CPT コーディング、医療承認審査、医療提供者契約料金の解釈、医療給付の補償範囲判断に精通していること
- 医療提供者との紛争、異議申し立て、クレーム調整の管理経験があること
- HMO またはマネージドケア環境での経験があれば尚可
- Medicare または Medi-Cal の経験があれば尚可
- マネージドケアまたは政府系支払機関での経験があれば尚可
- 高校卒業資格または GED を有すること
- クレーム業務とカスタマーサービスの基準を理解していること
- ICD-9、ICD-10、CPT、HCPC のコーディングおよび一般的なクレーム処理手順を理解していること
- 優れた分析力と問題解決能力を有すること
- Microsoft Office を使いこなし、Microsoft Excel の高度な操作に習熟していること
- 優れた文章作成能力を有すること
- データを分析し、規制要件を解釈できること
- 優れたコミュニケーション能力と対人スキル、整理能力、データ入力スキルを有すること
- 1分間に45語以上を入力できること
- 優れた口頭および文章でのコミュニケーション能力を有すること
- 組織内で効果的な協力関係を築けること
- 常にプロ意識を保つこと
- 電話対応において礼儀正しく、忍耐強いこと
- 最新設備を備えた社内フィットネスセンター
- 医療、歯科、視力保険の補償
福利厚生
- 最新設備を備えた社内フィットネスセンター
- 医療、歯科、視力保険
- 生命保険および短期・長期障害保険の選択肢
- キャリアアップと専門能力開発の機会
- ワークライフバランスを支援するウェルネスプログラム
- 医療費および育児費用のフレキシブル支出口座
- CalPERS 退職年金制度
- 雇用主のマッチング拠出がある 457(b) プラン
- 雇用主負担の生命保険
- ペット保険