A Public Partnerships | PPL oferece serviços de gestão financeira e administrativa para programas de cuidados de longo prazo do Medicaid autogerenciados pelos beneficiários. Seus serviços ajudam os participantes elegíveis do Medicaid a escolher, contratar e gerenciar cuidadores, incluindo familiares e amigos, enquanto a PPL apoia o processamento da folha de pagamento, os pagamentos, a documentação fiscal, a conformidade e a administração relacionada aos programas. A empresa também fornece ferramentas digitais e orientação para participantes, cuidadores, agências estaduais do Medicaid, organizações de atendimento gerenciado e outros administradores de programas. Ao ajudar a coordenar essas responsabilidades, a PPL apoia modelos de cuidado autogerenciado desenvolvidos para facilitar que as pessoas recebam cuidados em casa.
Especialista em auditoria e investigações de fraude
Apoia a integridade do programa Medicaid por meio de investigações de fraude, solicitações regulatórias e preparação para auditorias. Gerencia arquivos de casos e coordena os resultados com as equipes de compliance, jurídico e operações.
Descrição
- Auxilia em investigações rotineiras e de complexidade moderada sobre fraude, desperdício e abuso.
- Entrevista por telefone prestadores, consumidores, cuidadores, agências, planos de saúde e outras partes relevantes.
- Avalia a conduta de acordo com as regras do programa, incluindo declarações do CDPAP, restrições de relacionamento e requisitos de EVV.
- Reúne e verifica informações com as equipes de análise, compliance, jurídico e gestão de contas.
- Encaminha casos complexos, de alto risco ou juridicamente delicados para níveis superiores.
- Prepara arquivos de casos, pacotes de encaminhamento e registros de apoio.
- Verifica se há lacunas na documentação antes da revisão de qualidade ou do envio externo.
- Analisa relatórios de conflitos para identificar sobreposições de horários e resolver inconsistências.
- Produz e distribui relatórios diários e periódicos.
- Prepara registros para solicitações regulatórias de informações de MFCUs, OMIG, planos de saúde e outros órgãos reguladores ou auditores.
- Acompanha solicitações de informações, mudanças de status e prazos.
- Coordena a documentação de casos e solicitações com as equipes Jurídica, Compliance, Risco e Garantia, e Operações.
- Auxilia em auditorias externas e solicitações de avaliação.
- Amplia o conhecimento sobre as operações de LHCSA, o compliance de MCOs e planos de saúde, as funções de SIU e as expectativas dos órgãos reguladores estaduais.
- Trabalha com as equipes de SIU e compliance de MCOs e planos de saúde em investigações conjuntas e encaminhamentos.
- Contribui com feedback da linha de frente sobre o tratamento de casos para o desenvolvimento e aprimoramento dos processos de investigação e auditoria.
Requisitos
- Graduação é desejável; experiência profissional significativa pode substituir um diploma formal.
- Dois a três anos de experiência combinada em LHCSA, MCO ou plano de saúde e/ou funções regulatórias estaduais do Medicaid.
- Experiência em investigações de fraude, integridade de programas ou auditoria de compliance é desejável.
- Experiência na preparação ou resposta a solicitações regulatórias de informações, auditorias ou planos de ação corretiva é desejável.
- Experiência com programas de atendimento direcionado ao consumidor, como o CDPAP, é fortemente desejável.
- Sólidas habilidades de organização e documentação.
- Capacidade de reunir de forma independente arquivos de casos precisos e bem organizados.
- Capacidade de gerenciar várias investigações ou tarefas ao mesmo tempo sob orientação geral.
- Capacidade de encaminhar questões quando sua complexidade exceder o escopo da função.
- Clareza na comunicação escrita.
- Bom discernimento e discrição ao lidar com informações delicadas ou confidenciais.
- Conforto para fazer ligações telefônicas sobre assuntos delicados ou confidenciais.
- Capacidade de comunicar informações difíceis com profissionalismo e empatia.
- Conforto para colaborar com analistas, o gerente sênior e parceiros multifuncionais de compliance, jurídico e operações.
Benefícios
- Modelo de trabalho remoto.
- Viagens ocasionais a trabalho.
- Ambiente de trabalho inclusivo e com igualdade de oportunidades.