Public Partnerships | PPL bietet Finanzmanagement- und Verwaltungsdienstleistungen für selbstbestimmte Medicaid-Langzeitpflegeprogramme an. Die Dienstleistungen helfen berechtigten Medicaid-Teilnehmenden dabei, Pflegekräfte auszuwählen, einzustellen und zu verwalten, darunter auch Familienmitglieder und Freunde. PPL unterstützt sie bei der Lohnabrechnung, Zahlungen, Steuerdokumentation, Compliance und der damit verbundenen Programmverwaltung. Darüber hinaus stellt das Unternehmen digitale Tools und Anleitungen für Teilnehmende, Pflegekräfte, staatliche Medicaid-Behörden, Organisationen der Managed Care und andere Programmverantwortliche bereit. Durch die Koordination dieser Aufgaben unterstützt PPL Modelle der selbstbestimmten Pflege, die es Menschen erleichtern sollen, zu Hause versorgt zu werden.
Spezialist/in für Betrugsprüfungen und Ermittlungen
Unterstützung der Integrität des Medicaid-Programms durch Betrugsermittlungen, behördliche Anfragen und Auditvorbereitung. Verwaltung von Fallakten und Abstimmung der Ergebnisse mit Compliance, Recht und operativen Teams.
Beschreibung
- Unterstützung routinemäßiger und mittelschwerer Ermittlungen zu Betrug, Verschwendung und Missbrauch.
- Telefonische Befragung von Leistungserbringern, Leistungsempfängern, Betreuungspersonen, Agenturen, Krankenversicherungen und anderen relevanten Parteien.
- Bewertung des Verhaltens anhand der Programmvorschriften, einschließlich CDPAP-Erklärungen, Einschränkungen bei Beziehungen und EVV-Anforderungen.
- Einholung und Überprüfung von Informationen gemeinsam mit den Teams für Datenanalyse, Compliance, Recht und Account Management.
- Eskalation komplexer, risikoreicher oder rechtlich sensibler Fälle.
- Vorbereitung von Fallakten, Weiterleitungspaketen und ergänzenden Unterlagen.
- Prüfung der Dokumentation auf Lücken vor der Qualitätskontrolle oder externen Einreichung.
- Prüfung von Konfliktberichten, um Überschneidungen bei Einsatzzeiten zu finden und Unstimmigkeiten zu klären.
- Erstellung und Verteilung täglicher und regelmäßig wiederkehrender Berichte.
- Vorbereitung von Unterlagen für behördliche Informationsanfragen durch MFCUs, OMIG, Krankenversicherungen und andere Aufsichts- oder Prüfstellen.
- Nachverfolgung von Informationsanfragen, Statusänderungen und Fristen.
- Abstimmung der Fall- und Anfragedokumentation mit den Bereichen Recht, Compliance, Risk & Assurance und Operations.
- Unterstützung bei externen Audits und Prüfungsanfragen.
- Aufbau von Kenntnissen über LHCSA-Abläufe, die Compliance von MCOs und Krankenversicherungen, SIU-Funktionen und die Erwartungen staatlicher Aufsichtsbehörden.
- Zusammenarbeit mit den SIU- und Compliance-Teams von MCOs und Krankenversicherungen bei gemeinsamen Ermittlungen und Weiterleitungen.
- Einbringen von Rückmeldungen aus der Fallbearbeitung an vorderster Stelle, um Ermittlungs- und Auditprozesse zu gestalten und zu verbessern.
Anforderungen
- Ein Bachelorabschluss ist erwünscht; umfangreiche Berufserfahrung kann einen formalen Abschluss ersetzen.
- Zwei bis drei Jahre kombinierte Erfahrung in LHCSA-, MCO- oder Krankenversicherungs- und/oder staatlichen Medicaid-Aufsichtsfunktionen.
- Erfahrung mit Betrugsermittlungen, Programmintegrität oder Compliance-Prüfungen ist erwünscht.
- Erfahrung mit der Vorbereitung oder Beantwortung behördlicher Informationsanfragen sowie mit Audits oder Maßnahmenplänen zur Fehlerbehebung ist erwünscht.
- Erfahrung mit verbraucherorientierten Pflegeprogrammen wie CDPAP ist sehr erwünscht.
- Ausgeprägte Organisations- und Dokumentationsfähigkeiten.
- Fähigkeit, selbstständig genaue und gut strukturierte Fallakten zusammenzustellen.
- Fähigkeit, unter allgemeiner Anleitung mehrere Ermittlungen oder Aufgaben gleichzeitig zu bearbeiten.
- Fähigkeit, Angelegenheiten zu eskalieren, wenn ihre Komplexität den Aufgabenbereich der Stelle übersteigt.
- Klare schriftliche Kommunikationsfähigkeiten.
- Urteilsvermögen und Diskretion im Umgang mit sensiblen oder vertraulichen Informationen.
- Sicherheit bei ausgehenden Telefongesprächen zu sensiblen oder vertraulichen Themen.
- Fähigkeit, schwierige Informationen professionell und einfühlsam zu vermitteln.
- Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit Analysten, der Senior Managerin oder dem Senior Manager sowie funktionsübergreifenden Partnern aus Compliance, Recht und Operations.
Zusatzleistungen
- Remote-Arbeitsmodell.
- Gelegentliche Dienstreisen.
- Gleichberechtigendes und inklusives Arbeitsumfeld.