Public Partnerships | PPL biedt financieel beheer en administratieve diensten voor Medicaid-programma's voor langdurige zorg met zelfregie. De diensten helpen in aanmerking komende Medicaid-deelnemers bij het kiezen, aannemen en aansturen van zorgverleners, waaronder familieleden en vrienden. PPL ondersteunt hen met salarisadministratie, betalingen, belastingdocumentatie, naleving en aanverwant programmabeheer. Het bedrijf biedt ook digitale hulpmiddelen en begeleiding aan deelnemers, zorgverleners, overheidsinstanties voor Medicaid, organisaties voor managed care en andere programmabeheerders. Door deze verantwoordelijkheden te helpen coördineren, ondersteunt PPL zorgmodellen met zelfregie die het voor mensen gemakkelijker moeten maken om thuis zorg te ontvangen.
Specialist fraudeonderzoek en audits
Draag bij aan de integriteit van het Medicaid-programma met fraudeonderzoek, verzoeken van toezichthouders en auditvoorbereiding. Beheer dossiers en stem bevindingen af met compliance-, juridische en operationele teams.
Beschrijving
- Ondersteun routinematige en redelijk complexe onderzoeken naar fraude, verspilling en misbruik.
- Interview zorgaanbieders, zorgontvangers, mantelzorgers, instanties, zorgverzekeraars en andere relevante partijen telefonisch.
- Beoordeel gedrag aan de hand van programmaregels, waaronder CDPAP-verklaringen, beperkingen rond onderlinge relaties en EVV-vereisten.
- Verzamel en controleer informatie samen met teams voor data-analyse, compliance, juridische zaken en accountbeheer.
- Schaal complexe, risicovolle of juridisch gevoelige zaken op.
- Stel casusdossiers, verwijzingspakketten en ondersteunende documentatie samen.
- Controleer documentatie op hiaten voordat deze wordt beoordeeld op kwaliteit of extern wordt ingediend.
- Bekijk conflictrapporten om overlappingen in roosters te vinden en inconsistenties op te lossen.
- Stel dagelijkse en periodieke rapporten op en verspreid deze.
- Bereid documenten voor bij informatieverzoeken van toezichthouders, afkomstig van MFCU's, OMIG, zorgverzekeraars en andere toezichthouders of auditors.
- Volg informatieverzoeken, statuswijzigingen en deadlines op.
- Stem documentatie over zaken en verzoeken af met Juridische Zaken, Compliance, Risk & Assurance en Operations.
- Ondersteun externe audits en beoordelingsverzoeken.
- Bouw kennis op van LHCSA-processen, compliance bij MCO's en zorgverzekeraars, SIU-functies en de verwachtingen van toezichthouders op staatsniveau.
- Werk samen met SIU- en complianceteams van MCO's en zorgverzekeraars aan gezamenlijke onderzoeken en verwijzingen.
- Lever feedback vanuit de dagelijkse dossierbehandeling voor het ontwerpen en verbeteren van onderzoeks- en auditprocessen.
Vereisten
- Een bachelordiploma is gewenst; ruime werkervaring kan een formeel diploma vervangen.
- Twee tot drie jaar gecombineerde ervaring bij LHCSA's, MCO's of zorgverzekeraars en/of in toezichthoudende functies rond Medicaid op staatsniveau.
- Ervaring met fraudeonderzoek, programmaintegriteit of compliance-audits is gewenst.
- Ervaring met het voorbereiden van of reageren op informatieverzoeken van toezichthouders, audits of corrigerende actieplannen is gewenst.
- Ervaring met zorgprogramma's waarbij de zorgontvanger zelf de zorg regelt, zoals CDPAP, is sterk gewenst.
- Sterke organisatorische en documentatievaardigheden.
- In staat om zelfstandig nauwkeurige, goed georganiseerde casusdossiers samen te stellen.
- In staat om onder algemene begeleiding meerdere onderzoeken of taken tegelijk te beheren.
- In staat om zaken op te schalen wanneer de complexiteit ervan buiten de reikwijdte van de functie valt.
- Duidelijke schriftelijke communicatievaardigheden.
- Goed beoordelingsvermogen en discretie bij gevoelige of vertrouwelijke informatie.
- Comfortabel met uitgaande telefoongesprekken over gevoelige of vertrouwelijke onderwerpen.
- In staat om moeilijke informatie professioneel en empathisch over te brengen.
- Comfortabel met samenwerken met analisten, de senior manager en partners uit compliance, juridische zaken en operations.
Voordelen
- Mogelijkheid om op afstand te werken.
- Incidentele zakelijke reizen.
- Inclusieve werkplek met gelijke kansen.