Public Partnerships | PPL ofrece servicios de gestión financiera y administración para programas de cuidados de larga duración de Medicaid dirigidos por los propios beneficiarios. Sus servicios ayudan a los participantes elegibles de Medicaid a elegir, contratar y gestionar a sus cuidadores, incluidos familiares y amigos, mientras PPL se encarga de las nóminas, los pagos, la documentación fiscal, el cumplimiento normativo y la administración relacionada con los programas. La empresa también proporciona herramientas digitales y orientación para participantes, cuidadores, agencias estatales de Medicaid, organizaciones de atención gestionada y otros administradores de programas. Al ayudar a coordinar estas responsabilidades, PPL respalda modelos de atención autodirigida diseñados para facilitar que las personas reciban cuidados en casa.
Especialista en auditoría e investigaciones de fraude
Apoya la integridad del programa Medicaid mediante investigaciones de fraude, solicitudes regulatorias y preparación de auditorías. Gestiona expedientes y coordina los hallazgos con los equipos de cumplimiento, legal y operaciones.
Descripción
- Ayuda con investigaciones rutinarias y de complejidad moderada sobre fraude, desperdicio y abuso.
- Entrevista por teléfono a proveedores, consumidores, cuidadores, agencias, planes de salud y otras partes pertinentes.
- Evalúa la conducta conforme a las normas del programa, incluidas las declaraciones de CDPAP, las restricciones sobre relaciones y los requisitos de EVV.
- Recopila y verifica información junto con los equipos de análisis, cumplimiento, legal y gestión de cuentas.
- Eleva los casos complejos, de alto riesgo o delicados desde el punto de vista legal.
- Prepara expedientes de casos, paquetes de derivación y documentación de respaldo.
- Comprueba si falta documentación antes de la revisión de calidad o de la presentación externa.
- Revisa informes de conflictos para detectar solapamientos de horarios y resolver discrepancias.
- Elabora y distribuye informes diarios y periódicos.
- Prepara documentación para solicitudes regulatorias de información de las MFCU, OMIG, planes de salud y otros organismos reguladores o auditores.
- Da seguimiento a las solicitudes de información, los cambios de estado y los plazos.
- Coordina la documentación de casos y solicitudes con los equipos Legal, Cumplimiento, Riesgo y Aseguramiento, y Operaciones.
- Ayuda con auditorías externas y solicitudes de evaluación.
- Amplía sus conocimientos sobre las operaciones de LHCSA, el cumplimiento de MCO y planes de salud, las funciones de SIU y las expectativas de los organismos reguladores estatales.
- Colabora con los equipos de SIU y cumplimiento de MCO y planes de salud en investigaciones conjuntas y derivaciones.
- Aporta comentarios desde la gestión directa de casos para diseñar y mejorar los procesos de investigación y auditoría.
Requisitos
- Se prefiere una licenciatura; una experiencia profesional considerable puede sustituir un título formal.
- De dos a tres años de experiencia combinada en LHCSA, MCO o planes de salud, o en funciones regulatorias estatales de Medicaid.
- Se prefiere experiencia en investigaciones de fraude, integridad de programas o auditorías de cumplimiento.
- Se prefiere experiencia preparando o respondiendo solicitudes regulatorias de información, auditorías o planes de medidas correctivas.
- Se valora especialmente la experiencia con programas de atención dirigida por el consumidor, como CDPAP.
- Sólidas habilidades de organización y documentación.
- Capacidad para recopilar de forma autónoma expedientes precisos y bien organizados.
- Capacidad para gestionar varias investigaciones o tareas a la vez bajo supervisión general.
- Capacidad para elevar asuntos cuando su complejidad excede el ámbito del puesto.
- Habilidades claras de comunicación escrita.
- Criterio sólido y discreción al manejar información delicada o confidencial.
- Comodidad al realizar llamadas salientes sobre asuntos delicados o confidenciales.
- Capacidad para comunicar información difícil con profesionalismo y empatía.
- Comodidad para colaborar con analistas, el gerente sénior y socios de distintas áreas de cumplimiento, legal y operaciones.
Beneficios
- Modalidad de trabajo remoto.
- Viajes de trabajo ocasionales.
- Entorno laboral inclusivo que ofrece igualdad de oportunidades.