A Machinify é uma empresa de plataforma e serviços de inteligência artificial para a área da saúde, focada em melhorar a integridade dos pagamentos para planos de saúde. Seu sistema operacional de IA reúne sinistros, prontuários médicos, contratos e políticas, combinando modelos fundamentais com agentes específicos para apoiar a codificação, a precisão dos pagamentos, as recuperações e a prevenção de custos. A Machinify oferece implementações internas, híbridas e totalmente gerenciadas, atende mais de 85 clientes e abrange 270 milhões de vidas cobertas. A empresa informa mais de 6 bilhões de dólares em prevenção de custos e recuperações anuais.
Enfermeiro(a) de revisão médica e auditor(a) CMS/RAC
Analise solicitações de pagamento hospitalares e ambulatoriais de programas governamentais, apoie recursos e ajude a aprimorar políticas e fluxos de auditoria. Faça parte da equipe de inteligência em saúde da Machinify nesta vaga remota nos Estados Unidos.
Descrição
- Analise solicitações de pagamento hospitalares e ambulatoriais para verificar a adequação médica conforme as diretrizes, políticas e regras de revisão.
- Registre as conclusões e cite as políticas e regras pertinentes.
- Redija cartas que expliquem as conclusões da auditoria.
- Quando solicitado, dê suporte às conclusões da auditoria durante recursos.
- Trabalhe com a equipe de auditoria para identificar vulnerabilidades e possíveis casos de abuso e obter aprovação para investigá-los.
- Colabore com clientes, colegas de CMD e prestadores de serviço para aprimorar políticas médicas, a orientação a prestadores e as regras do sistema.
- Acompanhe mudanças na prática médica, na tecnologia e na regulamentação que afetem os clientes.
- Ajude a reduzir recursos, aprimorar fluxos de auditoria, apoiar a garantia da qualidade e treinar os membros da equipe.
- Ajude a estabelecer parâmetros de edição, materiais sobre novas questões e diretrizes de revisão médica.
- Trabalhe com o diretor médico e dê suporte a ele; também receba treinamento cruzado em diferentes departamentos clínicos.
- Realize outras atividades conforme as necessidades do negócio.
Requisitos
- Manter uma licença RN ativa, sem restrições e em situação regular.
- Não estar atualmente sob sanção nem excluído do Medicare pela OIG.
- Ter pelo menos cinco anos de experiência diversificada em enfermagem, prestando assistência direta em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
- Ter pelo menos um ano de experiência na revisão de prontuários médicos.
- Ter pelo menos um ano de experiência com solicitações de pagamento na área da saúde, com conhecimento especializado em codificação ICD-9/ICD-10 e HCPCS/CPT, DRGs e faturamento médico para uma seguradora ou hospital.
- Ter experiência com sistemas de gestão de utilização ou ferramentas de decisão clínica, como MCG ou InterQual.
- Ter amplo conhecimento de codificação ICD-9, ICD-10, CPT-4 ou HCPCS.
- Conhecer programas de seguro, especialmente as regras de cobertura e pagamento.
- Manter alta qualidade no trabalho e cumprir prazos rigorosos.
- Comunicar-se com eficácia por escrito e verbalmente.
- Gerenciar várias tarefas, incluindo auditorias documentais e revisão de solicitações de pagamento.
- Utilizar de forma independente tecnologias padrão de escritório e sistemas ou ferramentas de gestão de casos.
- Gerenciar várias atribuições, preparar documentação e organizar e priorizar o volume de trabalho.
- Trabalhar de forma independente e colaborativa em um ambiente remoto.
Benefícios
- Igualdade de oportunidades de emprego, independentemente de raça, cor, ascendência, religião, sexo, nacionalidade, orientação sexual, idade, cidadania, estado civil, deficiência, gênero, identidade ou expressão de gênero ou condição de veterano.
- Adaptação razoável durante o processo de candidatura ou recrutamento.
- O vínculo empregatício é por prazo indeterminado e pode ser encerrado por qualquer uma das partes.
- Participação no E-Verify conforme exigido pela legislação aplicável.