Machinify es una empresa de plataformas y servicios de inteligencia artificial para el sector sanitario, centrada en mejorar la integridad de los pagos para los planes de salud. Su sistema operativo de IA reúne reclamaciones, historiales médicos, contratos y pólizas, y combina modelos fundacionales con agentes especializados para respaldar la codificación, la precisión de los pagos, las recuperaciones y la prevención de costes. Machinify ofrece implementaciones internas, híbridas y totalmente gestionadas, presta servicio a más de 85 clientes y cubre a 270 millones de afiliados. La empresa declara más de 6.000 millones de dólares anuales en prevención de costes y recuperaciones.
Enfermero/a de revisión médica y auditor/a CMS/RAC
Revisa reclamaciones hospitalarias y ambulatorias de pagadores gubernamentales, apoya apelaciones y contribuye a mejorar las políticas y los flujos de trabajo de auditoría. Únete al equipo de inteligencia sanitaria de Machinify en este puesto remoto en Estados Unidos.
Descripción
- Revisa reclamaciones hospitalarias y ambulatorias para determinar si la atención médica es adecuada, conforme a las directrices, políticas y normas de revisión.
- Registra los hallazgos y cita las políticas y normas pertinentes.
- Redacta cartas que expliquen los hallazgos de auditoría.
- Cuando se solicite, respalda los hallazgos de auditoría durante las apelaciones.
- Colabora con el equipo de auditoría para identificar vulnerabilidades y posibles casos de abuso, y solicita autorización para investigarlos.
- Colabora con clientes, colegas de CMD y contratistas para mejorar las políticas médicas, la formación de proveedores y las reglas de edición del sistema.
- Sigue los cambios en la práctica médica, la tecnología y la regulación que afectan a los clientes.
- Ayuda a reducir las apelaciones, mejorar los flujos de trabajo de auditoría, respaldar el control de calidad y formar a los miembros del equipo.
- Ayuda a establecer parámetros de edición, paquetes para nuevos asuntos y directrices de revisión médica.
- Trabaja con el director médico y le presta apoyo; también recibe formación cruzada en distintos departamentos clínicos.
- Realiza otras tareas según las necesidades del negocio.
Requisitos
- Mantener una licencia de enfermería RN vigente, sin restricciones y en regla.
- No estar actualmente sancionado ni excluido de Medicare por la OIG.
- Tener al menos cinco años de experiencia variada en enfermería, prestando atención directa en un entorno hospitalario o ambulatorio.
- Tener al menos un año de experiencia revisando historias clínicas.
- Tener al menos un año de experiencia con reclamaciones sanitarias y conocimientos especializados de codificación ICD-9/ICD-10 y HCPCS/CPT, DRG y facturación médica para una aseguradora o un hospital.
- Tener experiencia con sistemas de gestión de utilización o herramientas de decisión clínica, como MCG o InterQual.
- Tener amplios conocimientos de codificación ICD-9, ICD-10, CPT-4 o HCPCS.
- Conocer los programas de seguros, en particular las normas de cobertura y pago.
- Mantener un trabajo de alta calidad y cumplir plazos estrictos.
- Comunicarse eficazmente, tanto por escrito como verbalmente.
- Gestionar varias tareas, incluidas auditorías documentales y revisiones de reclamaciones.
- Utilizar de forma autónoma tecnologías informáticas habituales de oficina y sistemas o herramientas de gestión de casos.
- Gestionar varias asignaciones, preparar documentación y organizar y priorizar la carga de trabajo.
- Trabajar de forma autónoma y colaborativa en un entorno remoto.
Beneficios
- Igualdad de oportunidades en el empleo, independientemente de la raza, el color, la ascendencia, la religión, el sexo, el origen nacional, la orientación sexual, la edad, la ciudadanía, el estado civil, la discapacidad, el género, la identidad o expresión de género o la condición de veterano.
- Adaptaciones razonables durante el proceso de solicitud o contratación.
- El empleo es a voluntad.
- Participación en E-Verify según lo exija la legislación aplicable.