GuideWell SourceはGuideWellファミリーの一員で、医療提供、医療保険、コンサルティングの分野で事業を展開しています。患者の健康成果の向上や消費者との関係強化を目指すケアモデルなど、医療ソリューションの開発と市場への提供に取り組んでいます。また、州および連邦のMedicare・Medicaidプログラム向けに、管理業務や保険金請求処理の支援も提供し、医療機関が複雑な業務を信頼性と運用上の卓越性を重視しながら管理できるよう支援しています。
ビジネスルール近代化担当シニアディレクター
GuideWell Sourceのシニアディレクターとして、複数の分断されたプラットフォームにまたがる保険金請求の審査ルールを近代化します。Florida Blueの医療保険プラン変革に向け、ガバナンス、AIを活用した自動化、精度向上を主導します。
仕事内容
- コア管理プラットフォームの変革、経営幹部の目標、審査精度基準に沿って近代化の優先事項を定める。
- すべての事業分野にわたる審査ルールを継続的に評価する。
- ロジックが分散する5つのプラットフォームを網羅した、統一ルール登録簿と一覧を作成する。
- ITパートナーとルール設定を見直し、不正確な設定、重複、競合を特定する。
- すべてのルールについて、明確な業務上のオーナーを割り当てて記録する。
- リスク、コスト、会員および医療提供者への影響に基づき、ルールの不備に優先順位を付ける。
- 更新されたルール設定の設計と展開を監督する。
- 分散したルールロジックを、統制された単一の情報源に集約する。
- ルール設定と保守を自動化するため、ローコードおよびAIツールを探し、導入する。
- 事業部門およびITと共通の目標を設定し、責任を明確にする。
- ルールの正確性と性能を維持するため、継続的なガバナンスと監督体制を構築する。
- 審査ルールのシステムとプロセスの効率性および正確性を追跡し、報告する。
- ルールの乖離や新たに生じるリスクを特定し、是正につなげる。
- 企業方針、規制基準、認定要件を満たす、正確で監査可能な業務を監視によって支える。
- 業務の実現を担う技術チームと上級業務リーダーをつなぐ。
- プログラムを全社AI連合の戦略に沿って進める。
- シニアコンサルタントのチームを管理する。
応募要件
- 保険金請求の審査、ビジネスルール設定、またはルールエンジン管理に直接携わった経験を含む、関連業務経験10年以上。
- 設定、ルールエンジン、後続のコード管理を含む、保険金請求審査ルールに関する高度な専門知識。
- 「評価・改善・監視」などの体系的な手法を用いて、複雑なルールセットを評価し近代化した経験。
- 手作業による設定や照合作業を減らすため、ローコードおよびAIを活用した自動化を特定し導入した経験。
- 戦略的計画力と組織力があり、曖昧な状況でも業務を進められること。
- 優れた文書および口頭でのコミュニケーション能力。
- 選択肢を評価し、事業目標と戦略に沿った解決策を提案できる優れた批判的思考力。
- プロジェクト管理の概念、手法、プロセスに関する経験。
- 人員、予算、情報を管理する能力。
- 効果的な業務フローと組織体制を構築、導入、管理する能力。
- 事業計画と戦略の策定に貢献し、影響を与える能力。
- システム開発ライフサイクルに関する知識。
- 直接の監督または管理経験5年以上。
- 学士号、またはそれに相当する追加の関連実務経験。
- 複数の勤務地への出張が可能であること。
福利厚生
- 医療、歯科、眼科、生命保険、および海外旅行時の医療保険。
- 短期および長期の障害給付制度。
- 個人的な事情に応じた休暇制度。
- 会社のマッチング拠出がある退職貯蓄プラン。
- 有給休暇。
- ボランティア活動のための有給休暇。
- 10日の祝日休暇。
- ウェルビーイング休暇2日。
- 任意加入の追加福利厚生。
- 充実したウェルネスプログラム。
- インセンティブ報酬またはコミッションの可能性。
- 年次の成果連動型報酬評価があり、基本給が増額される可能性。