Machinify est une entreprise de plateformes et de services d’intelligence artificielle dans le secteur de la santé, qui se concentre sur l’amélioration de l’intégrité des paiements pour les régimes d’assurance maladie. Son système d’exploitation d’IA rassemble les demandes de remboursement, les dossiers médicaux, les contrats et les politiques, en combinant des modèles fondamentaux avec des agents spécialisés pour soutenir le codage, l’exactitude des paiements, les recouvrements et la maîtrise des coûts. Machinify propose des déploiements internes, hybrides et entièrement gérés, sert plus de 85 clients et couvre 270 millions d’assurés. L’entreprise fait état de plus de 6 milliards de dollars d’économies évitées et de recouvrements annuels.
Responsable senior du contenu de contrôle des demandes en pharmacie spécialisée
Développe le contenu de contrôle des demandes liées aux pharmacies spécialisées et aux médicaments coûteux pour la plateforme d’intelligence en santé de Machinify. Valide les contrôles à partir des données de demandes et collabore étroitement avec les équipes Produit et Science des données.
États-Unis135 000 $ – 165 000 $ / an
À distanceTemps pleinSeniorLeadLangue Requise : anglaisResponsable marketing de contenuDescription
- Suit et interprète les sources relatives au codage, aux pratiques cliniques, à la réglementation, aux tarifs et aux politiques des payeurs.
- Transforme les règles de codage, les recommandations cliniques et les politiques de remboursement en une logique de contrôle précise et vérifiable.
- Consigne les sources, le raisonnement et le périmètre de chaque contrôle afin d’en assurer la traçabilité et de faciliter les recours.
- Met à jour le contenu lorsque les codes et les politiques évoluent, puis en évalue les performances.
- Crée et tient à jour des contrôles pour les médicaments spécialisés portant sur les unités de facturation, les correspondances NDC-HCPCS, les posologies, les limites d’unités, l’arrondi des doses et les modificateurs JW/JZ.
- Couvre l’oncologie, l’immunologie, les maladies rares, les biosimilaires et d’autres domaines de traitements coûteux.
- Analyse les données de demandes pour tester des idées, estimer les possibilités et suivre les taux de détection, les faux positifs et les économies.
- Examine les résultats en production afin de repérer les lacunes de contenu, les contrôles trop larges et les possibilités manquées.
- Collabore avec les équipes Produit, Ingénierie et Science des données pour définir les exigences, la logique de contrôle, les cas de test et le contexte clinique.
- Évalue les outils d’IA et s’appuie sur son expertise métier pour examiner le contenu généré par l’IA.
- Aide les clients à examiner les politiques et à approuver les contrôles, à traiter les recours et à améliorer la feuille de route du contenu.
- Dirige un domaine de contenu et fait passer en production les concepts validés par les données.
Exigences
- Justifie d’au moins sept ans d’expérience en contrôle des demandes, codage clinique, intégrité des paiements ou politiques des payeurs, avec une pratique directe de la rédaction ou de la validation de contrôles.
- Détient une certification de codage valide, telle que CPC, CCS, CCS-P, CPMA ou CIC, ou une licence clinique, telle que RN, associée à une solide expérience en codage.
- Possède une connaissance actuelle et approfondie de CPT, HCPCS, ICD-10-CM, des modificateurs, de NCCI, des MUE, des règles de codage et des exigences de documentation.
- Comprend les méthodes de remboursement, notamment les barèmes d’honoraires, les DRG, les APC, ainsi que la facturation des professionnels et des établissements.
- A de l’expérience dans la recherche et l’interprétation des manuels CMS, des NCD et LCD, des recommandations AMA et des politiques des payeurs.
- Possède de solides compétences analytiques et de l’expérience dans l’exploitation de données de demandes avec SQL, Excel ou des outils similaires.
- A travaillé avec des équipes Produit, Ingénierie, Science des données ou d’autres équipes pluridisciplinaires.
- Communique clairement par écrit et explique des raisonnements complexes de codage et de clinique à des publics non cliniciens.
- S’intéresse aux outils d’IA et est prêt à les utiliser dans son travail quotidien sur le contenu.
- Justifie d’au moins trois ans d’expérience pratique en facturation, codage ou politiques concernant les médicaments couverts par le régime médical, notamment les codes J HCPCS, les NDC, les unités de facturation, les modificateurs de médicaments et les remboursements basés sur l’ASP.
- Fait preuve de discernement et est à l’aise dans un environnement dynamique en pleine croissance.
Avantages
- Congés payés, jours fériés et jours consacrés au bénévolat
- Éligibilité à une couverture santé, optique et dentaire
- Participation à un plan 401(k) avec abondement de l’entreprise
- Comptes de dépenses flexibles
- Remboursement des frais de scolarité
- Assurance vie prise en charge par l’entreprise
- Couverture d’invalidité de courte durée prise en charge par l’entreprise
- Congé parental pris en charge par l’entreprise
- Options de travail à distance et hybride