CareSource 是一家醫療保險公司，透過 Medicaid、Marketplace 和 Medicare Advantage 計畫為會員提供服務。其保障與支援服務面向低收入成人與家庭、兒童、孕婦、長者以及身心障礙人士等群體。CareSource 也提供牙科、視力、聽力、藥房和新冠肺炎支援資源，並透過線上與行動工具協助會員管理醫療服務。
資深計畫誠信編碼與研究分析師
擔任 CareSource 的醫療編碼專家，負責領導計畫誠信團隊的理賠稽核與政策研究。 指導 AI 稽核工作流程，協助改善報銷流程。
說明
- 擔任計畫誠信團隊的醫療編碼專家，處理複雜編碼問題。
- 依據 CPT、ICD-10、HCPCS、DRG 和收入代碼規則審查複雜的服務提供者理賠。
- 檢查系統設定、付款政策和理賠資料，找出並解決服務提供者理賠問題。
- 監督內部編碼驗證分析師的品質稽核，並編製每月管理報告。
- 研究政策影響，並依稽核類型和業務風險說明相關情況。
- 協助制定並執行針對高風險服務提供者的年度風險導向稽核計畫。
- 從頭到尾指導理賠正確性稽核，包括爭議處理。
- 制定 AI 稽核工作流程的自動化要求，並對政策摘要、檢查清單和參考資料進行品質檢查。
- 協助維持有效的內部訓練流程。
- 擔任各州及市場服務提供者升級案件的主要聯絡人。
- 參與法律事務，包括證據開示和審判準備，並在需要時作證。
- 與各市場及內部部門合作，解決系統性問題並改善流程。
- 評估職能績效，並建議改進措施、節省成本的方法及流程改善方案。
- 找出並處理稽核能力和流程中的不一致及缺口。
- 識別、記錄並回報理賠報銷方法方面的問題。
- 透過指定的工單系統提交並追蹤系統變更申請。
- 在公司會議和專案中代表相關專業領域並提供專業知識。
- 衡量並回報流程改善帶來的效率提升或財務節省。
- 依要求執行其他與工作相關的職責。
職位要求
- 具備企業管理或相關領域的學士學位，或具備可替代該學歷的相關工作經驗。
- 至少七年醫療編碼經驗，包括計畫誠信編碼稽核經驗。
- 具備五年 Medicaid 政策制定、分析和諮詢經驗者優先。
- 具備 AI 工具和流程相關經驗者優先。
- 具備 APC、DRG 和 OPPS 等報銷方法經驗。
- 熟悉 Microsoft Office 工具。
- 能與各層級利害關係人建立有效的工作關係。
- 具備優良的書面和口語溝通能力。
- 能辨識業務問題、評估提議的解決方案，並了解利害關係人的需求。
- 能獨立工作，也能與他人合作。
- 能管理多項任務並安排工作優先順序，以符合專案期限。
- 具備良好的傾聽能力和批判性思考能力。
- 能在組織或業務變動期間保持彈性。
- 具備優良的人際互動和建立關係能力。
- 具備有效的問題解決能力並注重細節。
- 能在專案團隊中有效領導或貢獻。
- 具備時間管理能力。
- 具備客戶服務導向。
- 具備決策和問題解決能力。
- 能設定優先事項並達成目標。
- 能協調並領導跨職能團隊。
- 持有註冊專業編碼師（CPC）證照或同等的帳務或編碼資格。
- 在一般辦公室環境工作，可能需要長時間坐著或站立。
- 通常不需出差。
福利待遇
- 可能依公司和個人績效提供獎金。
- 豐厚且全面的整體獎酬福利方案。
- 提供平等就業機會，支持不同背景人士的歸屬感。