CareSource es una compañía de seguros de salud que presta servicios a sus afiliados mediante planes de Medicaid, Marketplace y Medicare Advantage. Sus coberturas y servicios de apoyo están diseñados para grupos como adultos y familias de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, personas mayores y personas con discapacidades. CareSource también ofrece recursos de apoyo dental, oftalmológico, auditivo, farmacéutico y relacionados con la COVID-19, además de herramientas en línea y móviles que ayudan a los afiliados a gestionar su atención médica.
Analista sénior de investigación y codificación de integridad de programas
Actúa como especialista en codificación médica de CareSource y dirige auditorías de reclamaciones e investigación de políticas para el equipo de Integridad de Programas. Orienta los flujos de auditoría con IA y contribuye a mejorar los procesos de reembolso.
Estados Unidos72.200 $ – 115.500 $ / año
RemotoTiempo completoSeniorLíderIdioma Obligatorio: inglésAnalista de investigaciónDescripción
- Actúa como especialista en codificación médica del equipo de Integridad de Programas para asuntos de codificación complejos.
- Revisa reclamaciones complejas de proveedores conforme a las reglas de CPT, ICD-10, HCPCS, DRG y códigos de ingresos.
- Detecta y resuelve problemas en las reclamaciones de proveedores mediante el análisis de la configuración de los sistemas, las políticas de pago y los datos de reclamaciones.
- Supervisa las auditorías de calidad de los analistas internos de validación de codificación y prepara informes mensuales para la dirección.
- Investiga los efectos de las políticas y los explica según el tipo de auditoría y el riesgo empresarial.
- Ayuda a crear y ejecutar un plan anual de auditoría basado en riesgos para proveedores de alto riesgo.
- Dirige las auditorías de precisión de reclamaciones de principio a fin, incluida la gestión de disputas.
- Define los requisitos de automatización para los flujos de auditoría con IA y verifica la calidad de resúmenes de políticas, listas de verificación y materiales de referencia.
- Ayuda a mantener procesos eficaces de capacitación interna.
- Actúa como contacto principal para las escalaciones de proveedores provenientes de estados y mercados.
- Participa en actividades legales, incluidas la fase de exhibición de pruebas y la preparación de juicios, y presta testimonio cuando sea necesario.
- Colabora con los mercados y los departamentos internos para resolver problemas sistémicos y mejorar los procesos.
- Evalúa el desempeño funcional y recomienda mejoras, medidas de ahorro de costos y optimizaciones de procesos.
- Detecta y aborda incoherencias y deficiencias en las capacidades y los procesos de auditoría.
- Identifica, documenta e informa problemas con los métodos de reembolso de reclamaciones.
- Registra y realiza el seguimiento de solicitudes de cambios en el sistema mediante el sistema de gestión de tickets designado.
- Representa el área temática y aporta conocimientos especializados en reuniones y proyectos corporativos.
- Mide e informa las mejoras de eficiencia o los ahorros financieros derivados de las mejoras de procesos.
- Realiza otras tareas relacionadas con el puesto según se solicite.
Requisitos
- Título universitario en administración de empresas o un campo relacionado, o experiencia laboral pertinente equivalente en lugar del título.
- Al menos siete años de experiencia en codificación médica, incluidas auditorías de codificación de integridad de programas.
- Se prefiere cinco años de experiencia trabajando con políticas de Medicaid en desarrollo, análisis y consultoría.
- Se prefiere experiencia con herramientas y procesos de IA.
- Experiencia con métodos de reembolso como APC, DRG y OPPS.
- Dominio de las herramientas de Microsoft Office.
- Capacidad para establecer relaciones laborales eficaces con partes interesadas de todos los niveles.
- Sólidas habilidades de comunicación oral y escrita.
- Capacidad para identificar problemas empresariales, evaluar las soluciones propuestas y comprender las necesidades de las partes interesadas.
- Capacidad para trabajar de forma independiente y colaborativa.
- Capacidad para gestionar varias tareas y priorizar el trabajo a fin de cumplir los plazos de los proyectos.
- Sólidas habilidades de escucha y pensamiento crítico.
- Flexibilidad durante cambios organizativos o empresariales.
- Sólidas habilidades interpersonales y para crear relaciones.
- Capacidad eficaz para resolver problemas y atención al detalle.
- Capacidad para liderar o contribuir eficazmente en un equipo de proyecto.
- Habilidades de gestión del tiempo.
- Orientación al servicio al cliente.
- Habilidades para la toma de decisiones y la resolución de problemas.
- Capacidad para establecer prioridades y alcanzar objetivos.
- Capacidad para coordinar y liderar equipos interdisciplinarios.
- Credencial Certified Professional Coder (CPC) o una designación equivalente en facturación o codificación.
- Trabajo en un entorno de oficina general, con posibles períodos prolongados sentado o de pie.
- Por lo general, no se requiere viajar.
Beneficios
- Puede haber un bono sujeto al desempeño de la empresa y al desempeño individual.
- Un paquete integral y sustancial de recompensas totales.
- Empleador que ofrece igualdad de oportunidades y fomenta la pertenencia de personas de todos los orígenes.