CareSource 是一家医疗保险公司，通过 Medicaid、Marketplace 和 Medicare Advantage 计划为会员提供服务。其保障和支持服务面向低收入成年人和家庭、儿童、孕妇、老年人以及残障人士等群体。CareSource 还提供牙科、视力、听力、药房和新冠肺炎支持资源，并通过在线和移动工具帮助会员管理医疗服务。
高级项目诚信编码与研究分析师
担任 CareSource 的医疗编码专家，负责领导项目诚信团队的理赔审核与政策研究。 指导 AI 审核工作流程，协助改进报销流程。
描述
- 担任项目诚信团队的医疗编码专家，处理复杂编码问题。
- 依据 CPT、ICD-10、HCPCS、DRG 和收入代码规则审核复杂的服务提供方理赔。
- 检查系统设置、付款政策和理赔数据，发现并解决服务提供方理赔问题。
- 监督内部编码验证分析师的质量审核，并编制月度管理报告。
- 研究政策影响，并结合审核类型和业务风险进行说明。
- 协助制定并执行针对高风险服务提供方的年度风险导向审核计划。
- 从头到尾指导理赔准确性审核，包括争议处理。
- 制定 AI 审核工作流程的自动化要求，并对政策摘要、检查清单和参考资料进行质量检查。
- 协助维护有效的内部培训流程。
- 作为各州及市场服务提供方升级事项的主要联系人。
- 参与法律事务，包括证据开示和审判准备，并在需要时作证。
- 与各市场及内部部门合作，解决系统性问题并改进流程。
- 评估职能绩效，并建议改进措施、节约成本的方法及流程优化方案。
- 发现并解决审核能力和流程中的不一致及缺口。
- 识别、记录并报告理赔报销方法方面的问题。
- 通过指定的工单系统提交并跟踪系统变更请求。
- 在公司会议和项目中代表相关专业领域并提供专业意见。
- 衡量并报告流程改进带来的效率提升或财务节省。
- 按要求完成其他与工作相关的职责。
任职要求
- 拥有工商管理或相关领域的学士学位，或具备可替代该学历的相关工作经验。
- 至少七年医疗编码经验，包括项目诚信编码审核经验。
- 优先考虑具备五年 Medicaid 政策制定、分析和咨询经验者。
- 优先考虑具备 AI 工具和流程相关经验者。
- 具备 APC、DRG 和 OPPS 等报销方法经验。
- 熟练使用 Microsoft Office 工具。
- 能够与各级利益相关方建立有效的工作关系。
- 具备出色的书面和口头沟通能力。
- 能够发现业务问题、评估拟议解决方案并理解利益相关方的需求。
- 能够独立工作，也能与他人协作。
- 能够管理多项任务并安排工作优先级，以按时完成项目。
- 具备出色的倾听能力和批判性思维能力。
- 能够灵活应对组织或业务变化。
- 具备出色的人际交往和关系建立能力。
- 具备有效的问题解决能力并注重细节。
- 能够在项目团队中有效领导或作出贡献。
- 具备时间管理能力。
- 具备客户服务意识。
- 具备决策和问题解决能力。
- 能够设定优先事项并实现目标。
- 能够协调并领导跨职能团队。
- 持有注册专业编码员（CPC）证书或同等的账单或编码资质。
- 在一般办公室环境中工作，可能需要长时间坐着或站立。
- 通常无需出差。
福利待遇
- 可能根据公司和个人绩效提供奖金。
- 全面且丰厚的整体薪酬福利方案。
- 平等机会雇主，支持不同背景人士的归属感。