CareSourceは、Medicaid、Marketplace、Medicare Advantageの各種プランを通じて会員にサービスを提供する医療保険会社です。低所得の成人や世帯、子ども、妊婦、高齢者、障害のある人などを対象に、保障とサポートサービスを提供しています。また、歯科、視力、聴力、薬局、新型コロナウイルス感染症に関する支援リソースも用意し、オンラインおよびモバイルツールを通じて会員の医療管理をサポートしています。
シニア・プログラム・インテグリティ・コーディング・リサーチアナリスト
CareSource の医療コーディング専門家として、プログラム・インテグリティチームの請求監査と方針調査を主導します。 AI監査ワークフローを指導し、償還プロセスの改善を支援します。
仕事内容
- プログラム・インテグリティチームの医療コーディング専門家として、複雑なコーディング案件に対応します。
- CPT、ICD-10、HCPCS、DRG、収益コードの規則に基づき、複雑な医療提供者の請求を審査します。
- システム設定、支払方針、請求データを調べ、医療提供者の請求に関する問題を特定して解決します。
- 社内のコーディング検証アナリストによる品質監査を監督し、月次の管理報告書を作成します。
- 方針の影響を調査し、監査の種類や事業リスクを踏まえて説明します。
- 高リスクの医療提供者を対象とする、リスクベースの年間監査計画の策定と実施を支援します。
- 異議申し立てへの対応を含め、請求の正確性監査を最初から最後まで指導します。
- AI監査ワークフローの自動化要件を定め、方針の要約、チェックリスト、参考資料の品質を確認します。
- 効果的な社内研修プロセスの維持を支援します。
- 州および各市場からの医療提供者のエスカレーション案件に関する主な連絡窓口を務めます。
- 証拠開示や裁判準備を含む法務業務に参加し、必要に応じて証言します。
- 各市場および社内部門と連携し、システム上の問題を解決してプロセスを改善します。
- 業務機能のパフォーマンスを評価し、機能強化、コスト削減策、プロセス改善を提案します。
- 監査能力とプロセスにおける不整合や不足を特定して対処します。
- 請求の償還方法に関する問題を特定し、記録して報告します。
- 所定のチケット管理システムを通じて、システム変更依頼を登録し、その進捗を追跡します。
- 社内会議やプロジェクトで担当分野を代表し、専門知識を提供します。
- プロセス改善による効率向上や金銭的節減を測定し、報告します。
- 依頼に応じて、その他の職務関連業務を行います。
応募要件
- 経営学または関連分野の学士号、もしくは学位に代わる関連業務経験。
- 医療コーディングの経験が7年以上あり、プログラム・インテグリティのコーディング監査経験を含むこと。
- Medicaid方針の策定、分析、コンサルティングに携わった5年以上の経験があれば尚可。
- AIツールおよびプロセスの経験があれば尚可。
- APC、DRG、OPPSなどの償還方法に関する経験。
- Microsoft Officeツールを使いこなせること。
- あらゆる階層の関係者と効果的な業務関係を築けること。
- 優れた文書および口頭でのコミュニケーション能力。
- 事業上の問題を特定し、提案された解決策を評価し、関係者のニーズを理解できること。
- 自立して業務を進めるとともに、協力して働けること。
- 複数の業務を管理し、プロジェクトの期限に間に合うよう優先順位を付けられること。
- 優れた傾聴力と批判的思考力。
- 組織または事業の変化に柔軟に対応できること。
- 優れた対人関係構築能力。
- 効果的な問題解決能力と細部への注意力。
- プロジェクトチームを効果的に主導し、または貢献できること。
- 時間管理能力。
- 顧客サービスを重視する姿勢。
- 意思決定力と問題解決能力。
- 優先事項を設定し、目標を達成できること。
- 部門横断チームを調整し、主導できること。
- 認定プロフェッショナルコーダー（CPC）資格、または同等の請求・コーディング資格。
- 一般的なオフィス環境で勤務し、長時間座る、または立つ場合があります。
- 通常、出張は必要ありません。
福利厚生
- 会社および個人の業績に基づく賞与が支給される場合があります。
- 充実した包括的な総合報酬パッケージ。
- あらゆる背景を持つ人々の帰属意識を支援する、機会均等雇用主。