CareSource ist ein Krankenversicherungsunternehmen, das seine Mitglieder über Medicaid-, Marketplace- und Medicare-Advantage-Tarife versorgt. Die Versicherungsleistungen und Unterstützungsangebote richten sich unter anderem an Erwachsene und Familien mit geringem Einkommen, Kinder, Schwangere, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. CareSource bietet außerdem Ressourcen für Zahn-, Seh-, Hör- und Arzneimittelversorgung sowie Unterstützung im Zusammenhang mit COVID-19. Online- und Mobilangebote helfen den Mitgliedern dabei, ihre Gesundheitsversorgung zu verwalten.
Senior Analyst für Programm-Integrität, Kodierung und Recherche
Als medizinische Kodierungsexpertin oder medizinischer Kodierungsexperte leiten Sie für CareSource Prüfungen von Leistungsansprüchen und Richtlinienrecherchen im Program-Integrity-Team. Sie steuern KI-gestützte Prüfabläufe und tragen zur Verbesserung der Erstattungsprozesse bei.
Vereinigte Staaten72.200 $ – 115.500 $ / Jahr
RemoteVollzeitSeniorLeadErforderliche Sprache: EnglischResearch-AnalystBeschreibung
- Sie sind die Expertin oder der Experte für medizinische Kodierung bei komplexen Kodierungsfragen im Program-Integrity-Team.
- Sie prüfen komplexe Leistungsansprüche von Leistungserbringern anhand der Regeln für CPT, ICD-10, HCPCS, DRG und Erlöscodes.
- Sie ermitteln und beheben Probleme bei Leistungsansprüchen von Leistungserbringern, indem Sie Systemeinstellungen, Erstattungsrichtlinien und Anspruchsdaten untersuchen.
- Sie beaufsichtigen Qualitätsprüfungen durch interne Fachkräfte für Kodierungsvalidierung und erstellen monatliche Berichte für die Geschäftsleitung.
- Sie untersuchen die Auswirkungen von Richtlinien und erläutern diese im Zusammenhang mit der Prüfungsart und dem Geschäftsrisiko.
- Sie wirken an der Erstellung und Umsetzung eines jährlichen, risikobasierten Prüfplans für Leistungserbringer mit hohem Risiko mit.
- Sie steuern Prüfungen der Anspruchsgenauigkeit von Anfang bis Ende, einschließlich der Bearbeitung von Streitfällen.
- Sie legen Anforderungen an die Automatisierung KI-gestützter Prüfabläufe fest und prüfen Zusammenfassungen von Richtlinien, Checklisten und Referenzmaterialien auf Qualität.
- Sie tragen dazu bei, wirksame interne Schulungsprozesse aufrechtzuerhalten.
- Sie sind die zentrale Ansprechperson für Eskalationen von Leistungserbringern aus den Bundesstaaten und Märkten.
- Sie wirken an rechtlichen Aufgaben mit, darunter Offenlegung und Prozessvorbereitung, und sagen bei Bedarf als Zeugin oder Zeuge aus.
- Sie arbeiten mit Märkten und internen Abteilungen zusammen, um systemische Probleme zu lösen und Prozesse zu verbessern.
- Sie bewerten die funktionale Leistung und empfehlen Verbesserungen, Kosteneinsparungen und Prozessoptimierungen.
- Sie erkennen und beheben Unstimmigkeiten und Lücken bei Prüfmöglichkeiten und -prozessen.
- Sie identifizieren, dokumentieren und melden Probleme mit Methoden zur Erstattung von Leistungsansprüchen.
- Sie erfassen Änderungsanträge für Systeme und verfolgen sie im dafür vorgesehenen Ticketsystem.
- Sie vertreten Ihr Fachgebiet und bringen Ihre Expertise in unternehmensweiten Besprechungen und Projekten ein.
- Sie messen Effizienzsteigerungen oder finanzielle Einsparungen durch Prozessverbesserungen und berichten darüber.
- Sie übernehmen weitere arbeitsbezogene Aufgaben nach Bedarf.
Anforderungen
- Bachelorabschluss in Betriebswirtschaft oder einem verwandten Fachgebiet oder gleichwertige einschlägige Berufserfahrung anstelle des Abschlusses.
- Mindestens sieben Jahre Erfahrung in der medizinischen Kodierung, einschließlich Kodierungsprüfungen im Bereich Program Integrity.
- Fünf Jahre Erfahrung mit der Entwicklung, Analyse und Beratung zu Medicaid-Richtlinien sind wünschenswert.
- Erfahrung mit KI-Tools und -Prozessen ist wünschenswert.
- Erfahrung mit Erstattungsmethoden wie APC, DRG und OPPS.
- Sicherer Umgang mit Microsoft-Office-Anwendungen.
- Fähigkeit, wirksame Arbeitsbeziehungen zu Stakeholdern auf allen Ebenen aufzubauen.
- Ausgeprägte schriftliche und mündliche Kommunikationsfähigkeiten.
- Fähigkeit, geschäftliche Probleme zu erkennen, vorgeschlagene Lösungen zu bewerten und die Bedürfnisse der Stakeholder zu verstehen.
- Fähigkeit, selbstständig und mit anderen zusammenzuarbeiten.
- Fähigkeit, mehrere Aufgaben zu bewältigen und die Arbeit so zu priorisieren, dass Projektfristen eingehalten werden.
- Ausgeprägte Zuhör- und kritische Denkfähigkeiten.
- Flexibilität bei organisatorischen oder geschäftlichen Veränderungen.
- Ausgeprägte zwischenmenschliche Fähigkeiten und die Fähigkeit, Beziehungen aufzubauen.
- Wirksame Problemlösungsfähigkeiten und Liebe zum Detail.
- Fähigkeit, ein Projektteam wirksam zu leiten oder darin mitzuwirken.
- Fähigkeiten im Zeitmanagement.
- Serviceorientierung.
- Entscheidungs- und Problemlösungsfähigkeit.
- Fähigkeit, Prioritäten zu setzen und Ziele zu erreichen.
- Fähigkeit, funktionsübergreifende Teams zu koordinieren und zu leiten.
- Zertifizierung als Certified Professional Coder (CPC) oder gleichwertige Qualifikation im Abrechnungs- oder Kodierungsbereich.
- Tätigkeit in einer allgemeinen Büroumgebung, möglicherweise mit längeren Sitz- oder Stehzeiten.
- Dienstreisen sind im Allgemeinen nicht erforderlich.
Zusatzleistungen
- Eine leistungsabhängige Prämie auf Grundlage der Unternehmens- und individuellen Leistung kann verfügbar sein.
- Ein umfangreiches, umfassendes Gesamtvergütungspaket.
- Ein Arbeitgeber, der Chancengleichheit fördert und Zugehörigkeit für Menschen mit unterschiedlichem Hintergrund unterstützt.