高級品質稽核員—密蘇里州遠端職缺（Centene）
Centene 招募高級品質稽核員，透過理賠稽核、資料驗證、差異調查及提供者資料管理，提升醫療理賠準確性。 此職位支援合規理賠處理、品質報告與營運改善。
說明
- 研究並分析資料、稽核結果及業務流程，以制定有效的營運解決方案。
- 稽核並驗證例行付款前及付款後理賠，確保正確核定並符合監管要求。
- 檢查輸入理賠處理系統的提供者資料，確保準確性與完整性。
- 記錄稽核結果，並準備清晰的發現報告。
- 調查涉及提供者資訊的理賠及投保差異。
- 領導提供者資料管理專案，需要深入了解提供者檔案及其與理賠處理系統的連結。
- 支援醫療審查流程及節省理賠成本的相關措施。
- 追蹤部門指標，用於品質改善、監管報告及認證要求。
- 執行例行及中等複雜程度的醫療審查理賠稽核，以找出例外情況。
- 調查已審查理賠中的問題，判定根本原因，並提出適當的解決方案。
- 將調查結果與建議彙整成報告，供管理層傳閱。
- 與理賠部門分享稽核與審查結果，以強化處理流程及問題解決。
- 為訓練教材、政策及程序提供經驗證的資料。
- 持續掌握 Health Net 產品、政策、程序、編碼實務及適用產業標準的最新資訊。
職位要求
- 必須獲准在美國工作，且現在或未來均不需要雇主提供就業簽證贊助。
- 高中畢業或同等學歷。
- 在自動化理賠處理、理賠調查或提供者維護環境中，具備四年一般資料管理經驗。
- 具備部分大學課程學習經歷者優先。
- 具備 Health Net 產品、政策及程序的工作知識。
- 具備合約及福利計畫編碼知識。
- 具備醫療保險法規及認證標準知識。
- 能夠準確稽核及驗證理賠。
- 能夠調查涉及提供者資料的理賠及投保差異。
- 能夠記錄並傳達稽核結果。
- 能夠在美國本土境內遠端工作。
- 優先考慮工作時間配合美國中部或東部標準時間者。
福利待遇
- 具競爭力的薪酬。
- 醫療保險保障。
- 401(k) 計畫。
- 員工股票購買計畫。
- 學費補助。
- 帶薪休假及公司假日。
- 彈性的遠端、混合、外勤或辦公室工作安排。
- 其他符合資格的獎勵可能構成總薪酬的一部分。