Centene Corporation es una empresa de atención médica y seguros centrada en la cobertura patrocinada por el gobierno y la salud comunitaria. Sus servicios incluyen Medicaid, Medicare, planes del Mercado de Seguros Médicos y apoyo de TRICARE para comunidades militares. Centene combina la prestación de atención localizada con alianzas con organizaciones sin fines de lucro para atender las necesidades de las personas a las que presta servicio. La empresa también integra la responsabilidad ambiental y la gobernanza ética en su forma de operar y apoyar a las comunidades.
Auditor sénior de calidad - remoto en Missouri en Centene
Centene busca un auditor sénior de calidad para mejorar la precisión de las reclamaciones de atención médica mediante auditorías, validación de datos, investigación de discrepancias y gestión de datos de proveedores. El puesto respalda el procesamiento conforme de reclamaciones, los informes de calidad y las mejoras operativas.
Descripción
- Investigar y analizar datos, auditorías y procesos empresariales para desarrollar soluciones operativas eficaces.
- Auditar y validar reclamaciones rutinarias previas y posteriores al pago para garantizar una adjudicación precisa y el cumplimiento normativo.
- Revisar la exactitud y la integridad de los datos de proveedores introducidos en los sistemas de procesamiento de reclamaciones.
- Registrar los resultados de las auditorías y preparar informes claros sobre los hallazgos.
- Investigar discrepancias en reclamaciones e inscripciones relacionadas con la información de proveedores.
- Liderar proyectos de gestión de datos de proveedores que requieran conocimientos avanzados de los archivos de proveedores y su conexión con los sistemas de procesamiento de reclamaciones.
- Apoyar los flujos de trabajo de revisión médica y las iniciativas de reclamaciones orientadas al ahorro de costes.
- Realizar un seguimiento de las métricas del departamento para la mejora de la calidad, los informes normativos y los requisitos de certificación.
- Realizar auditorías rutinarias y moderadamente complejas de reclamaciones sometidas a revisión médica para identificar excepciones.
- Investigar problemas en las reclamaciones revisadas, determinar las causas raíz y recomendar las resoluciones adecuadas.
- Recopilar los hallazgos y las recomendaciones en informes para su distribución a la dirección.
- Compartir los resultados de las auditorías y revisiones con el departamento de reclamaciones para reforzar el procesamiento y la resolución de problemas.
- Proporcionar datos validados para materiales de formación, políticas y procedimientos.
- Mantener conocimientos actualizados sobre los productos, las políticas y los procedimientos de Health Net, las prácticas de codificación y las normas aplicables del sector.
Requisitos
- Debe estar autorizado para trabajar en Estados Unidos sin necesitar ahora ni en el futuro patrocinio de visado laboral.
- Diploma de educación secundaria o cualificación equivalente.
- Cuatro años de experiencia general en gestión de datos en un entorno automatizado de procesamiento o investigación de reclamaciones, o de mantenimiento de proveedores.
- Se prefieren estudios universitarios parciales.
- Conocimientos prácticos de los productos, las políticas y los procedimientos de Health Net.
- Conocimientos de codificación de contratos y planes de beneficios.
- Conocimientos de las normativas de seguros de salud y de las normas de certificación.
- Capacidad para auditar y validar reclamaciones con precisión.
- Capacidad para investigar discrepancias en reclamaciones e inscripciones relacionadas con datos de proveedores.
- Capacidad para documentar y comunicar los resultados de las auditorías.
- Capacidad para trabajar a distancia desde cualquier lugar de la zona continental de Estados Unidos.
- Se prefieren horarios de trabajo que coincidan con la hora estándar central o del este.
Beneficios
- Compensación competitiva.
- Cobertura de seguro médico.
- Plan 401(k).
- Planes de compra de acciones para empleados.
- Reembolso de matrículas.
- Tiempo libre remunerado y festivos de la empresa.
- Modalidades de trabajo flexibles a distancia, híbridas, de campo o en oficina.
- Otros incentivos elegibles pueden formar parte de la compensación total.