Machinifyは、医療保険プランの支払いの適正化に取り組むヘルスケアAIプラットフォームおよびサービス企業です。同社のAIオペレーティングシステムは、請求、診療記録、契約、ポリシーを統合し、基盤モデルとタスク専用エージェントを組み合わせて、コーディング、支払いの正確性向上、回収、コスト回避を支援します。Machinifyは、内製型、ハイブリッド型、フルマネージド型の導入を提供し、85社を超える顧客にサービスを展開し、2億7,000万人の加入者をカバーしています。同社によると、年間のコスト回避および回収額は60億ドルを超えています。
シニア請求審査コンテンツスペシャリスト
Machinify向けに、根拠に基づくニューヨーク州Medicaidの請求コンテンツを作成し、請求データを用いて審査ルールを検証します。 プロダクト、エンジニアリング、データサイエンス各チームと連携し、審査ロジックとワークフローを改善します。
仕事内容
- コーディング、支払者、ニューヨーク州Medicaidのガイダンスを追跡し、請求審査ルールに反映する
- コーディング規則、臨床ガイダンス、償還ポリシーを、正確でテスト可能な審査ロジックに落とし込む
- 追跡可能性と異議申し立てへの対応を支えるため、情報源、根拠、適用範囲を記録する
- 広く適用できるコンテンツと顧客固有のポリシーを区別する
- コードやポリシーの変更、実績のレビューに応じてコンテンツを更新する
- マネージドケア、HARP、行動医療、連邦認定ヘルスセンター（FQHC）、長期ケアを対象とするニューヨーク州Medicaidコンテンツを作成する
- 請求データを分析してアイデアを検証し、機会を評価し、検出率、誤検出、削減額を見積もる
- 本番環境での成果を評価し、精度、異議申し立て、覆された審査ルール、医療提供者の負担、実現した削減額をモニタリングする
- プロダクト、エンジニアリング、データサイエンス各チームと連携し、要件、ロジック、テストケース、AIを活用したコンテンツワークフローを定義する
- コンテンツの根拠と影響を顧客および社内チームに伝え、ポリシーレビュー、承認、異議申し立てを支援する
- 最初の90日間でコンテンツの全体像を把握し、ニューヨーク州のコンテンツ不足と機会に優先順位を付ける
- 6～12か月以内に担当領域を持ち、データで検証した案を本番環境に導入し、文書を維持し、作成プロセスを改善して、測定可能な成果を示す
応募要件
- 請求審査、臨床コーディング、支払適正化、支払者ポリシーのいずれかで7年以上の経験があり、審査ルールの作成または検証を実務で行った経験がある
- CPC、CCS、CCS-P、CPMA、CICなどの有効なコーディング資格、またはRNなどの臨床資格と豊富なコーディング経験を有する
- CPT、HCPCS、ICD-10-CM、修飾子、NCCI、MUE、コーディングガイダンス、文書化基準に関する最新かつ深い知識がある
- 料金表、DRG、APC、専門職および施設の請求を含む償還方式を理解している
- CMSマニュアル、NCDとLCD、AMAガイダンス、支払者ポリシーを調べて解釈した経験がある
- 分析力があり、SQL、Excel、または同等のツールで請求データを扱える
- プロダクト、エンジニアリング、データサイエンスなどの部門横断チームと協業した経験がある
- 文章で明確に伝え、複雑なコーディングや臨床上の判断根拠を非臨床職の人にも説明できる
- AIツールに関心があり、日々のコンテンツ業務に取り入れる意欲がある
- ニューヨーク州Medicaidのポリシー、請求、支払適正化に関して3年以上の経験があり、eMedNY、APG、APR-DRG、ニューヨーク州保健局（NYS DOH）および監察総監室（OMIG）のガイダンスに通じている
- 適切な判断力があり、変化の速い拡大中の環境で落ち着いて働ける
福利厚生
- 有給休暇、祝日休暇、ボランティア休暇
- 条件を満たす場合、医療、眼科、歯科保険に加入可能
- 雇用主のマッチング拠出がある401(k)に参加可能
- 柔軟支出口座
- 学費補助
- 会社負担の生命保険
- 会社負担の短期障害保険
- 会社負担の育児休業
- リモート勤務とハイブリッド勤務の選択肢