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Machinify es una empresa de plataformas y servicios de inteligencia artificial para el sector sanitario, centrada en mejorar la integridad de los pagos para los planes de salud. Su sistema operativo de IA reúne reclamaciones, historiales médicos, contratos y pólizas, y combina modelos fundacionales con agentes especializados para respaldar la codificación, la precisión de los pagos, las recuperaciones y la prevención de costes. Machinify ofrece implementaciones internas, híbridas y totalmente gestionadas, presta servicio a más de 85 clientes y cubre a 270 millones de afiliados. La empresa declara más de 6.000 millones de dólares anuales en prevención de costes y recuperaciones.
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Analista de políticas de auditoría de servicios posagudos

Desarrolla y perfecciona auditorías de integridad de pagos para reclamaciones de equipos médicos duraderos, atención domiciliaria e infusión en el hogar en Machinify. Evalúa el cumplimiento de las políticas, valida conceptos de auditoría, analiza reclamaciones y brinda apoyo a clientes.

USEstados UnidosRemotoTiempo completoIntermedioSeniorIdioma Obligatorio: inglésAnalista

Descripción

  • Actúa como especialista en reclamaciones de equipos médicos duraderos, atención domiciliaria e infusión en el hogar para programas gubernamentales y comerciales.
  • Desarrolla, mantiene, prueba y perfecciona conceptos de auditoría de integridad de pagos para servicios posagudos.
  • Coordina con los equipos de operaciones, clínica, atención al cliente y tecnología para ajustar los conceptos de auditoría a las normas de codificación, los criterios de cobertura y necesidad médica, los requisitos de documentación y las políticas de los pagadores.
  • Crea conceptos de auditoría mediante investigación, análisis de datos y reclamaciones, documentos de reglas y listas de códigos.
  • Revisa y actualiza los conceptos de auditoría a raíz de revisiones programadas, cambios de clientes y normativos, actualizaciones de HCPCS, tarifas DMEPOS y normas definitivas de Home Health PPS.
  • Hace seguimiento e interpreta NCD, LCD y artículos de políticas de DME MAC, manuales de Medicare y transmittals de CMS.
  • Interpreta y aplica las políticas de pagadores comerciales y de Medicaid en distintos estados y contratos de atención administrada.
  • Realiza revisiones de calidad y verifica la lógica de auditoría con las reglas de facturación posaguda y las pautas de codificación.
  • Detecta discrepancias de rendimiento y coordina su resolución con los equipos clínicos, de codificación y de operaciones.
  • Supervisa varios flujos de trabajo de conceptos de auditoría a la vez y entrega trabajo preciso dentro de los plazos.
  • Resuelve consultas escaladas sobre documentación y cobertura de DMEPOS, atención domiciliaria e infusión en el hogar.
  • Prepara materiales de capacitación, guías de trabajo, herramientas de consulta y listas de verificación de documentación.
  • Responde a consultas de clientes y ayuda con presentaciones, disputas de proveedores y casos escalados.
  • Hace seguimiento del rendimiento de los conceptos, analiza estadísticas y tendencias de reclamaciones, y recomienda maneras de mejorar el rendimiento y la precisión de las auditorías.
  • Perfecciona los flujos de trabajo de auditoría, la documentación, el seguimiento de conceptos, las revisiones de calidad y la coordinación entre equipos.
  • Asume otras responsabilidades y proyectos especiales según se le asignen.

Requisitos

  • Título universitario en enfermería, administración de servicios de salud, negocios o un campo relacionado, o experiencia equivalente.
  • Al menos cinco años de experiencia profesional progresiva en equipos médicos duraderos, atención domiciliaria o terapia de infusión en el hogar, incluido trabajo directo en integridad de pagos, auditoría de reclamaciones o facturación y cumplimiento por parte de proveedores.
  • Como alternativa, al menos tres años de experiencia en auditoría de reclamaciones posagudas y auditoría de recuperación.
  • Se requiere una credencial vigente de enfermero/a registrado/a o de codificador/a certificado/a reconocida a nivel nacional, como RHIA, RHIT, AHIMA, AAPC o equivalente.
  • Se prefieren credenciales de codificación de atención domiciliaria (HCS-D, BCHH-C), certificación OASIS (COS-C) o certificación de enfermería de infusión (CRNI).
  • Amplios conocimientos de ICD-10-CM, HCPCS Nivel II, CPT, HIPPS, tarifas DME, el Programa de licitación competitiva, Home Health PPS bajo PDGM y el beneficio de terapia de infusión en el hogar de Medicare.
  • Conocimiento profundo de las jurisdicciones de DME MAC, LCD, artículos de políticas, documentación de proveedores, órdenes escritas estándar, encuentros presenciales, comprobantes de entrega, necesidad continuada y la lista de autorización previa requerida para DME.
  • Conocimiento profundo de las condiciones de pago de Medicare para atención domiciliaria, incluidos el estado de confinamiento en el hogar, los encuentros presenciales, la certificación y recertificación, los planes de atención, las evaluaciones OASIS y los avisos de admisión.
  • Amplia comprensión de las pautas de facturación para proveedores, las políticas de reembolso de los pagadores, los criterios de necesidad médica y las normas de adjudicación de reclamaciones para servicios posagudos.
  • Dominio de los requisitos de documentación clínica y de la elaboración de conceptos de auditoría para reclamaciones posagudas.
  • Sólida experiencia en uso de datos y análisis estadístico, incluido el diseño de métodos de puntuación y selección para conceptos de auditoría.
  • Experiencia progresiva en análisis de datos de salud, así como en recopilación y documentación de requisitos para proyectos de distintos alcances y niveles de complejidad.
  • Experiencia en la creación de contenido clínico, documentación de políticas y recursos de capacitación.
  • Capacidad para comunicarse eficazmente con personas de todos los niveles de la organización, equipos diversos y clientes externos.
  • Excelentes habilidades de comunicación oral y escrita y gran atención al detalle.
  • Sólidas capacidades de pensamiento crítico y análisis.
  • Capacidad para gestionar de forma independiente varios flujos de trabajo simultáneos en un entorno remoto y cumplir los plazos.
  • Dominio de Windows y de las aplicaciones de Microsoft, incluidas Excel, Word, Outlook, PowerPoint, SharePoint y Teams.
  • Conocimientos avanzados de Microsoft Office, especialmente Excel y PowerPoint.
  • Familiaridad con aplicaciones de codificación y agrupación, incluido el agrupador PDGM de atención domiciliaria.
  • Experiencia con diversas plataformas de software y colaboración con equipos de desarrollo.
  • Experiencia demostrada trabajando a distancia con éxito.

Beneficios

  • Entorno de trabajo remoto
  • Empleo a voluntad
  • Igualdad de oportunidades en el empleo
  • Adaptaciones razonables durante el proceso de solicitud o contratación

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