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Sponsor für H1B-VisumBeratungGesundheitswesenLogistik
Machinify ist ein Unternehmen für KI-Plattformen und Dienstleistungen im Gesundheitswesen, das sich auf die Verbesserung der Zahlungsintegrität für Krankenversicherungen konzentriert. Sein KI-Betriebssystem führt Leistungsabrechnungen, medizinische Unterlagen, Verträge und Richtlinien zusammen und kombiniert Foundation-Modelle mit aufgabenspezifischen Agenten, um die Codierung, die Zahlungsgenauigkeit, Rückforderungen und die Vermeidung von Kosten zu unterstützen. Machinify bietet interne, hybride und vollständig verwaltete Bereitstellungen an, betreut mehr als 85 Kunden und deckt 270 Millionen versicherte Personen ab. Das Unternehmen gibt an, jährlich Kostenvermeidung und Rückforderungen von mehr als 6 Milliarden US-Dollar zu erzielen.
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Policy-Analyst für Audits in der postakuten Versorgung

Entwickelt und optimiert Prüfkonzepte zur Zahlungskontrolle für Hilfsmittel, häusliche Pflege und häusliche Infusionstherapie bei Machinify. Prüft die Einhaltung von Richtlinien, validiert Prüfkonzepte, analysiert Abrechnungsdaten und unterstützt Kunden.

USVereinigte StaatenRemoteVollzeitMittlere StufeSeniorErforderliche Sprache: EnglischAnalyst

Beschreibung

  • Fungieren Sie als Fachexpertin oder Fachexperte für Abrechnungen von medizinischen Hilfsmitteln, häuslicher Pflege und häuslicher Infusionstherapie in staatlichen und kommerziellen Programmen.
  • Entwickeln, pflegen, testen und optimieren Sie Prüfkonzepte zur Zahlungskontrolle in der postakuten Versorgung.
  • Stimmen Sie sich mit den Teams aus Betrieb, Klinik, Kundenservice und Technologie ab, damit Prüfkonzepte den Kodierstandards, Kriterien zu Leistungsumfang und medizinischer Notwendigkeit, Dokumentationsanforderungen sowie den Richtlinien der Kostenträger entsprechen.
  • Erstellen Sie Prüfkonzepte auf Grundlage von Recherchen, Daten- und Abrechnungsanalysen, Regelwerken und Codelisten.
  • Überprüfen und aktualisieren Sie Prüfkonzepte im Rahmen planmäßiger Prüfungen sowie bei Änderungen durch Kunden oder Aufsichtsbehörden, HCPCS-Aktualisierungen, DMEPOS-Gebührenverzeichnissen und endgültigen Regeln für Home Health PPS.
  • Verfolgen und interpretieren Sie NCDs, LCDs und Richtlinienartikel der DME MACs, Medicare-Handbücher und CMS-Mitteilungen.
  • Interpretieren und berücksichtigen Sie Richtlinien kommerzieller Kostenträger und Medicaid-Richtlinien in verschiedenen Bundesstaaten sowie Verträge für Managed Care.
  • Führen Sie Qualitätsprüfungen durch und gleichen Sie die Prüfungslogik mit Abrechnungsregeln und Kodierleitlinien für die postakute Versorgung ab.
  • Ermitteln Sie Abweichungen bei der Prüfungsleistung und koordinieren Sie deren Behebung mit den Teams aus Klinik, Kodierung und Betrieb.
  • Steuern Sie mehrere Arbeitsabläufe zu Prüfkonzepten gleichzeitig und liefern Sie genaue Ergebnisse fristgerecht.
  • Beantworten Sie eskalierte Fragen zu Dokumentation und Leistungsumfang bei DMEPOS, häuslicher Pflege und häuslicher Infusionstherapie.
  • Erstellen Sie Schulungsmaterialien, Arbeitshilfen, Referenzmaterialien und Dokumentationschecklisten.
  • Beantworten Sie Kundenfragen und unterstützen Sie Präsentationen, Streitfälle mit Leistungserbringern und Eskalationen.
  • Verfolgen Sie die Leistung der Konzepte, analysieren Sie Statistiken und Abrechnungstrends und empfehlen Sie Verbesserungen für Prüfertrag und Genauigkeit.
  • Optimieren Sie Prüfungsabläufe, Dokumentation, Konzeptverfolgung, Qualitätsprüfungen und teamübergreifende Koordination.
  • Übernehmen Sie weitere Aufgaben und Sonderprojekte nach Bedarf.

Anforderungen

  • Bachelorabschluss in Pflege, Gesundheitsverwaltung, Betriebswirtschaft oder einem verwandten Fachgebiet oder gleichwertige Berufserfahrung.
  • Mindestens fünf Jahre zunehmend verantwortungsvolle Berufserfahrung mit medizinischen Hilfsmitteln, häuslicher Pflege oder häuslicher Infusionstherapie, einschließlich direkter Tätigkeit in der Zahlungskontrolle, Abrechnungsprüfung oder Abrechnung und Compliance auf Leistungserbringerseite.
  • Alternativ mindestens drei Jahre Berufserfahrung in der Prüfung postakuter Abrechnungen und in Rückforderungsprüfungen.
  • Eine aktive Zulassung als Registered Nurse oder ein national anerkannter Abschluss als Kodierfachkraft, zum Beispiel RHIA, RHIT, AHIMA, AAPC oder gleichwertig, ist erforderlich.
  • Abschlüsse in der Kodierung häuslicher Pflege (HCS-D, BCHH-C), eine OASIS-Zertifizierung (COS-C) oder eine Zertifizierung in der Infusionspflege (CRNI) sind von Vorteil.
  • Umfassende Kenntnisse in ICD-10-CM, HCPCS Level II, CPT, HIPPS, Gebührenverzeichnissen für medizinische Hilfsmittel, dem Competitive Bidding Program, Home Health PPS im Rahmen von PDGM und der Medicare-Leistung für häusliche Infusionstherapie.
  • Fundierte Kenntnisse der Zuständigkeitsbereiche der DME MACs, LCDs, Richtlinienartikel, Lieferantendokumentation, standardisierten schriftlichen Verordnungen, persönlichen Untersuchungen, Liefernachweise, des fortbestehenden Bedarfs und der DME-Liste mit erforderlichen Vorabgenehmigungen.
  • Fundierte Kenntnisse der Medicare-Zahlungsbedingungen für häusliche Pflege, darunter die Einstufung als ans Haus gebunden, persönliche Untersuchungen, Zertifizierung und erneute Zertifizierung, Pflegepläne, OASIS-Bewertungen und Aufnahmemitteilungen.
  • Umfassendes Verständnis von Abrechnungsrichtlinien für Leistungserbringer, Erstattungsrichtlinien der Kostenträger, Kriterien zur medizinischen Notwendigkeit und Standards zur Abrechnungsentscheidung für postakute Leistungen.
  • Fachkenntnisse zu klinischen Dokumentationsanforderungen und zur Entwicklung von Prüfkonzepten für postakute Abrechnungen.
  • Ausgeprägte Erfahrung mit Datennutzung und statistischen Analysen, einschließlich der Festlegung von Bewertungs- und Auswahlmethoden für Prüfkonzepte.
  • Fortschreitende Erfahrung in der Analyse von Gesundheitsdaten sowie Erfahrung beim Erheben und Dokumentieren von Anforderungen für Projekte unterschiedlicher Größenordnung und Komplexität.
  • Erfahrung mit der Erstellung klinischer Inhalte, Richtliniendokumentation und Schulungsmaterialien.
  • Fähigkeit, effektiv mit Personen auf allen Unternehmensebenen, vielfältigen Teams und externen Kunden zu kommunizieren.
  • Ausgezeichnete mündliche und schriftliche Kommunikationsfähigkeiten sowie große Sorgfalt und Aufmerksamkeit für Details.
  • Ausgeprägtes kritisches Denkvermögen und analytische Fähigkeiten.
  • Fähigkeit, mehrere parallele Arbeitsabläufe selbstständig in einem Remote-Umfeld zu steuern und Fristen einzuhalten.
  • Sicherer Umgang mit Windows und Microsoft-Anwendungen, darunter Excel, Word, Outlook, PowerPoint, SharePoint und Teams.
  • Fortgeschrittene Microsoft-Office-Kenntnisse, insbesondere in Excel und PowerPoint.
  • Vertrautheit mit Kodier- und Gruppierungsanwendungen, einschließlich des Home Health PDGM Grouper.
  • Erfahrung mit verschiedenen Softwareplattformen und in der Zusammenarbeit mit Entwicklungsteams.
  • Nachgewiesener Erfolg bei der Arbeit im Remote-Umfeld.

Zusatzleistungen

  • Remote-Arbeitsumfeld
  • Beschäftigung nach dem At-will-Prinzip
  • Chancengleichheit im Beruf
  • Angemessene Vorkehrungen während des Bewerbungs- oder Einstellungsverfahrens

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