Machinify 是一家專注於提升健康計畫支付完整性的醫療保健人工智慧平台與服務公司。其人工智慧作業系統整合理賠、醫療紀錄、合約與政策，將基礎模型與特定任務代理結合，支援編碼、支付準確性、款項追回與成本避免。Machinify 提供內部部署、混合部署及全代管部署模式，服務超過 85 家客戶，涵蓋 2.7 億名會員。公司表示，其每年實現的成本避免與款項追回金額超過 60 億美元。
Machinify資深理賠審核內容專員（美國遠端）
為 Machinify 的 AI 醫療支付完整性平台開發並驗證編碼內容。 與產品和資料科學團隊合作，提升審核準確度、節省金額及客戶成果。
說明
- 研究權威編碼與給付資料，包括 CPT 和 HCPCS 更新、ICD-10-CM 指引、NCCI 表格、CMS 資料、專科指引及付款方政策。
- 將編碼規則、臨床指引和給付政策轉化為精確且可測試的審核邏輯。
- 記錄每項審核規則的來源、依據和適用範圍。
- 區分廣泛適用的內容與特定客戶的政策。
- 隨著代碼、政策和績效變化更新內容，並在適當時建議修訂或停用。
- 分析理賠資料以測試審核概念、評估機會，並估算命中率、誤判率和節省金額。
- 檢視審核輸出和正式環境結果，找出缺口、過度審核和遺漏機會。
- 監控準確度、命中率、誤判率、申訴、撤銷結果、醫療服務提供者摩擦及實際節省金額。
- 與產品、工程和資料科學團隊合作制定需求、邏輯規格和測試案例。
- 提供資料科學家工作所需的臨床與編碼背景。
- 評估 AI 工具（包括大型語言模型）在研究、探索、內容建立和品質審查方面的用途。
- 運用專業判斷評估 AI 產出內容，並建立審查標準。
- 向客戶和同事說明內容依據、證據及預期影響。
- 協助審查客戶政策、核准審核規則及處理申訴。
- 將客戶回饋和營運洞察納入內容藍圖規劃。
- 熟悉 Machinify 的內容組合、資料庫、技術和開發流程。
- 負責一個內容領域，從研究推進至正式上線，並推動經資料驗證的概念。
職位要求
- 至少 7 年理賠審核、臨床編碼、支付完整性或付款方政策相關經驗，且曾實際撰寫或驗證審核規則。
- 持有有效編碼資格，例如 CPC、CCS、CCS-P、CPMA 或 CIC；或持有 RN 等臨床執照並具備豐富編碼經驗。
- 深入掌握現行 CPT、HCPCS、ICD-10-CM、修飾碼、NCCI、MUE、編碼指引和文件要求。
- 具備費用表、DRG、APC 以及專業服務和機構帳單等給付方式的實務知識。
- 具備查找和解讀第一手資料的經驗，包括 CMS 手冊、NCD 和 LCD、AMA 指引及付款方政策。
- 分析能力強，並具備使用理賠資料及 SQL、Excel 或類似工具測試假設和衡量成果的經驗。
- 具備與產品、工程、資料科學或其他跨職能團隊合作的經驗。
- 文字表達清晰，能向非臨床對象說明複雜的臨床與編碼邏輯。
- 對 AI 工具有興趣，並願意在日常內容工作中使用。
- 判斷力可靠，能適應快速成長的工作環境。
- 具理賠審核、支付完整性或醫療科技公司經驗者優先。
- 具商業保險、Medicare Advantage 和 Medicaid 業務經驗者優先。
- 具直接照護患者經驗的臨床背景者優先。
- 具撰寫產品需求或邏輯規格經驗者優先。
- 具使用 Python、SQL 或商業智慧工具分析理賠資料經驗者優先。
- 具向健康計畫客戶說明內容依據或節省分析經驗者優先。
福利待遇
- 帶薪休假、假日及志工服務日。
- 符合資格者可享有醫療、視力和牙科保險。
- 可參加公司提供配對提撥的 401(k) 計畫。
- 彈性支出帳戶。
- 學費補助。
- 公司支付的人壽保險。
- 公司支付的短期失能保險。
- 公司支付的育嬰假。
- 提供遠端和混合辦公選項。