Machinifyは、医療保険プランの支払いの適正化に取り組むヘルスケアAIプラットフォームおよびサービス企業です。同社のAIオペレーティングシステムは、請求、診療記録、契約、ポリシーを統合し、基盤モデルとタスク専用エージェントを組み合わせて、コーディング、支払いの正確性向上、回収、コスト回避を支援します。Machinifyは、内製型、ハイブリッド型、フルマネージド型の導入を提供し、85社を超える顧客にサービスを展開し、2億7,000万人の加入者をカバーしています。同社によると、年間のコスト回避および回収額は60億ドルを超えています。
Machinify シニア請求審査コンテンツスペシャリスト（米国リモート）
MachinifyのAI搭載医療費支払い適正化プラットフォーム向けに、コーディングコンテンツを開発・検証します。 プロダクトおよびデータサイエンスチームと連携し、審査精度、削減額、顧客成果の向上に取り組みます。
仕事内容
- CPTおよびHCPCSの更新、ICD-10-CMガイドライン、NCCI表、CMS資料、専門分野の指針、支払者ポリシーなど、信頼できるコーディングおよび償還関連資料を調査する。
- コーディング規則、臨床ガイダンス、償還ポリシーを、正確でテスト可能な審査ロジックに変換する。
- 各審査ルールの情報源、根拠、適用範囲を記録する。
- 広く適用されるコンテンツと、個別顧客に固有のポリシーを区別する。
- コード、ポリシー、実績の変化に応じてコンテンツを更新し、必要に応じて改訂や廃止を提案する。
- 請求データを分析して審査案をテストし、機会を評価するとともに、検出率、誤検出率、削減額を推定する。
- 審査出力と本番環境の結果を調べ、コンテンツの不足、過剰な審査、見逃された機会を特定する。
- 精度、検出率、誤検出、異議申し立て、覆り、医療提供者との摩擦、実現した削減額を監視する。
- プロダクト、エンジニアリング、データサイエンス各チームと連携し、要件、ロジック仕様、テストケースを作成する。
- データサイエンティストが業務を進めるために必要な臨床およびコーディングの背景知識を提供する。
- 大規模言語モデルを含むAIツールを、調査、発見、コンテンツ作成、品質確認に活用できるか評価する。
- 専門家としての判断を用いてAI生成コンテンツを評価し、レビュー基準を策定する。
- コンテンツの根拠、証拠、期待される影響を顧客や同僚に説明する。
- 顧客ポリシーのレビュー、審査ルールの承認、異議申し立てへの対応を支援する。
- 顧客からのフィードバックや運用上の知見をコンテンツロードマップの計画に反映する。
- Machinifyのコンテンツポートフォリオ、情報源ライブラリ、技術、開発プロセスに関する知識を深める。
- データで検証されたアイデアを推進し、調査から本番導入まで担当領域を主導する。
応募要件
- 請求審査、臨床コーディング、支払い適正化、支払者ポリシーのいずれかで7年以上の経験があり、審査ルールの作成または検証を実務で行った経験。
- CPC、CCS、CCS-P、CPMA、CICなどの有効なコーディング資格、またはRNなどの臨床資格と豊富なコーディング経験。
- 現行のCPT、HCPCS、ICD-10-CM、修飾コード、NCCI、MUE、コーディングガイドライン、文書要件に関する最新かつ詳細な知識。
- 料金表、DRG、APC、専門職および施設請求などの償還方式に関する実務知識。
- CMSマニュアル、NCD・LCD、AMAガイダンス、支払者ポリシーなど、一次資料を探して解釈した経験。
- 優れた分析力があり、請求データとSQL、Excelなどのツールを使って仮説を検証し、成果を測定した経験。
- プロダクト、エンジニアリング、データサイエンスなどの部門横断チームとの協業経験。
- 文章力があり、複雑な臨床・コーディングロジックを臨床職以外の相手にも説明できること。
- AIツールへの関心があり、日常的なコンテンツ業務で活用する意欲があること。
- 適切な判断力があり、成長の速い環境で働けること。
- 請求審査、支払い適正化、医療テクノロジー企業での経験があれば尚可。
- 民間保険、Medicare Advantage、Medicaidの事業領域に関する経験があれば尚可。
- 患者への直接ケアを含む臨床経験があれば尚可。
- プロダクト要件またはロジック仕様の作成経験があれば尚可。
- Python、SQL、ビジネスインテリジェンスツールを用いた請求分析の経験があれば尚可。
- 医療保険プランの顧客にコンテンツの根拠や削減分析を説明した経験があれば尚可。
福利厚生
- 有給休暇、祝日休暇、ボランティア休暇。
- 条件を満たす場合、医療、眼科、歯科の保険に加入可能。
- 会社のマッチング拠出がある401(k)制度への参加。
- フレキシブル支出口座。
- 授業料補助。
- 会社負担の生命保険。
- 会社負担の短期障害保険。
- 会社負担の育児休暇。
- リモート勤務とハイブリッド勤務の選択肢。