Highmark Health
Highmark Health
Highmark Health ist ein Gesundheitsunternehmen, das sich darauf konzentriert, die Erfahrungen der Menschen mit der Gesundheitsversorgung zu verbessern und den Zugang zu medizinischer Versorgung zu erleichtern. Das Unternehmen ist in den Bereichen klinische Dienstleistungen, Technologie, Finanzen, Marketing und weiteren Funktionen tätig, die zur Erbringung von Gesundheitsleistungen beitragen. Als unabhängiger Lizenznehmer der Blue Cross Blue Shield Association vereint Highmark Health eine vielfältige Gruppe von Fachkräften, die an der Weiterentwicklung des Gesundheitssystems arbeiten. Darüber hinaus setzt sich Highmark Health für Vielfalt, Gleichberechtigung und Inklusion ein und wurde für sein Engagement für die Inklusion von Menschen mit Behinderungen sowie als militärfreundlicher Arbeitgeber anerkannt.

Analyst für klinisches Qualitätsmanagement, RN

Verbessern Sie Gesundheitsqualität und Compliance bei Highmark Health durch klinische Datenanalysen, Prüfung medizinischer Unterlagen, Kodierung, Audits und Akkreditierungsarbeit. Unterstützen Sie Leistungserbringer und Qualitätsinitiativen durch Beratung, Schulungen und Prozessverbesserungen.

Beschreibung

  • Arbeiten Sie mit Abteilungen an Compliance, Prozessverbesserungen, der Prüfung und Kodierung medizinischer Unterlagen sowie an der Zufriedenheit von Mitgliedern und Leistungserbringern.
  • Empfehlen und realisieren Sie Verbesserungen bei der Versorgungsqualität, den Leistungen für Mitglieder und der ICD-10-CM-Dokumentation.
  • Beraten und schulen Sie zu medizinischer Dokumentation, CMS- und NCQA-Standards sowie kontinuierlicher Qualitätsverbesserung.
  • Führen Sie Sonderuntersuchungen, Audits, Besuche in Praxen und Prüfungen medizinischer Unterlagen durch.
  • Koordinieren Sie Erst- und Wiederzulassungen, Untersuchungen von Mitgliederbeschwerden, Anfragen zu Praxisbesuchen durch Medical Directors und Einrichtungen, Prüfungen, Audits sowie Akkreditierungsaktivitäten.
  • Entwickeln und betreuen Sie Verbesserungsinitiativen mithilfe von Daten- und Prozessanalysen, Berichtserstellung, medizinischer Dokumentation und HCC-Kodierung.
  • Analysieren Sie Ergebnisse aus Praxisbesuchen und Prüfungen medizinischer Unterlagen, um Versorgung, Leistungen, Dokumentation, Kodierung, STARS, wertorientierte Versorgung, Zulassungen, Qualitätsverbesserung und Akkreditierung weiterzuentwickeln.
  • Verfolgen Sie Änderungen von Vorschriften und Akkreditierungsstellen und aktualisieren Sie Compliance-Pläne gemäß den CMS-Kodierrichtlinien.
  • Führen Sie retrospektive, zeitgleiche, prospektive, halbjährliche und jährliche Audits durch, erkennen Sie Lücken und teilen Sie die Ergebnisse.
  • Schulen Sie Leistungserbringer zu STARS, HEDIS und HCC-Kodierung.
  • Führen Sie bei Bedarf Folgeaudits durch.
  • Übernehmen Sie weitere zugewiesene oder angeforderte Aufgaben.

Anforderungen

  • Aktuelle RN- oder LPN-Zulassung des jeweiligen US-Bundesstaats oder ein Bachelorabschluss in einem gesundheitsbezogenen Fachgebiet.
  • Sechs Jahre Berufserfahrung in der HEDIS-/Qualitätsdatenabstraktion, HCC- oder medizinischen Kodierung oder einem gesundheitsbezogenen Fachgebiet können einen Bachelorabschluss ersetzen.
  • Drei Jahre Berufserfahrung in der Pflege oder einem gesundheitsbezogenen Fachgebiet.
  • Aktuelle RN- oder LPN-Zulassung eines US-Bundesstaats, eine bundesstaatsübergreifende Zulassung über den erweiterten Nurse Licensure Compact (eNLC) oder eine CPC-, CRC-, RHIA-, RHIT- oder CCS-Zertifizierung; die erforderliche Zertifizierung oder Zulassung muss innerhalb von vier Monaten nach Arbeitsbeginn erworben werden.
  • Verständnis von Konzepten, Methoden sowie Prozess- und Ergebnismessungen des Total Quality Managements (TQM).
  • Statistikkenntnisse sind für die Analyse von Berichten und die Validierung von Studienmethoden von Vorteil.
  • Ausgeprägte mündliche und schriftliche Kommunikationsfähigkeiten sowie ein professionelles Auftreten.
  • Fähigkeit, mit medizinischen Führungskräften, darunter Medical Directors und Physician Advisors, Probleme zu erkennen, Maßnahmenpläne umzusetzen, Fortschritte zu überwachen und Lösungen zu finden.
  • Sicherer Umgang mit Computern sowie Vertrautheit mit Informationssystemen und Vergleichsdatenbanken.
  • Praktische Kenntnisse in Microsoft Office, einschließlich Word, Excel, Access und PowerPoint.
  • Analytische Fähigkeiten und Problemlösungskompetenz, einschließlich der Fähigkeit, klinische Daten zu verstehen und zu interpretieren.
  • Reisebereitschaft von 0–25 %.
  • Arbeit am betrieblichen Standort erforderlich.