護理師稽核專員（拒賠管理）
在 Hospital Care 審查理賠拒賠、合約及財務指標。協助醫院和營運團隊追回收入、減少損失。
說明
- 分析首次理賠拒賠，找出原因、趨勢及財務影響。
- 依保險機構、醫院、專科、流程和原因分類分析拒賠。
- 依據合約、收費標準、計費規則及法規，檢查臨床、行政和計費流程。
- 尋找追回收入並控制重複損失的機會。
- 運用 5 Whys、石川圖、GUT、RCA 和帕累托分析等方法進行根因審查。
- 協助營運、計費、同步審查和申訴團隊解讀保險機構的審查結果。
- 追蹤拒賠績效指標，找出改善領域。
- 編製主管報告、儀表板和簡報，提供決策參考。
- 參加與醫院部門及跨領域團隊的公司會議，檢視結果和行動計畫。
- 就臨床規則、合約及保險機構的稽核標準提供建議。
- 提出預防和矯正措施，減少重複拒賠。
- 依部門需求支援其他營收週期團隊。
職位要求
- 具備醫療稽核或相關領域的學位。
- 了解醫院營收週期和理賠稽核。
- 具備拒賠管理及申訴經驗。
- 能夠使用人工智慧工具。
- 了解健康保險合約和給付規則。
- 熟悉 TUSS、CBHPM、SIMPRO 和 BRASÍNDICE 收費標準。
- 能夠解讀臨床及財務指標。
- 了解根因分析工具。
- 具備進階 Excel 基礎操作能力。
- 具備使用 MV、Tasy 或同等醫院資訊系統的經驗。
福利待遇
- 透過 Pluxee（Sodexo）多功能福利卡提供餐費和食品津貼。
- 透過卡片提供交通津貼。
- 提供 2Care Vera Cruz Campinas 醫療保險，涵蓋受扶養人。
- 提供 Amil 牙科保險，涵蓋受扶養人。
- 為有 6 歲以下子女的 HC 女性員工提供托育補助。
- 人壽保險。
- 提供 Wellhub（Gympass）會員資格，涵蓋受扶養人。
- 提供 SESC 合作福利，涵蓋受扶養人。
- 利潤分享。
- 課程費用補助。
- 培訓平台。
