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护士审核专员（拒赔管理）
在 Hospital Care 审查理赔拒付、合同及财务指标。协助医院和运营团队追回收入、减少损失。
描述
- 分析首次理赔拒付，找出原因、趋势及财务影响。
- 按保险机构、医院、专科、流程和原因分类分析拒付。
- 依据合同、收费标准、计费规则及法规，检查临床、行政和计费流程。
- 寻找追回收入并控制重复损失的机会。
- 运用 5 Whys、石川图、GUT、RCA 和帕累托分析等方法开展根因审查。
- 协助运营、计费、同期审核和申诉团队解读保险机构的审核结果。
- 跟踪拒付绩效指标，识别改进领域。
- 编制管理层报告、仪表板和演示材料，为决策提供依据。
- 参加与医院部门及多学科团队的公司会议，审查结果和行动计划。
- 就临床规则、合同及保险机构的审核标准提供建议。
- 提出预防和纠正措施，减少重复拒付。
- 根据部门需要，为其他收入周期团队提供支持。
任职要求
- 拥有医疗审核或相关领域的学位。
- 了解医院收入周期和理赔审核。
- 具备拒付管理及申诉经验。
- 能够使用人工智能工具。
- 了解健康保险合同和报销规则。
- 熟悉 TUSS、CBHPM、SIMPRO 和 BRASÍNDICE 收费标准。
- 能够解读临床及财务指标。
- 了解根因分析工具。
- 具备高级 Excel 基础操作能力。
- 具备使用 MV、Tasy 或同类医院信息系统的经验。
福利待遇
- 通过 Pluxee（Sodexo）多用途福利卡提供餐费和食品补贴。
- 通过卡片提供交通补贴。
- 提供 2Care Vera Cruz Campinas 医疗保险，涵盖受抚养人。
- 提供 Amil 牙科保险，涵盖受抚养人。
- 为有 6 岁以下子女的 HC 女性员工提供托儿补助。
- 人寿保险。
- 提供 Wellhub（Gympass）会员资格，涵盖受抚养人。
- 提供 SESC 合作福利，涵盖受抚养人。
- 利润分享。
- 课程费用资助。
- 培训平台。
