Gainwell Technologies entwickelt digitale und cloudbasierte Lösungen für das Ökosystem der sozialen Dienste und des öffentlichen Gesundheitswesens. Das Unternehmen arbeitet mit Kunden in allen 50 US-Bundesstaaten an Gesundheitsinitiativen, darunter die Modernisierung von Medicaid-Systemen, Datenanalysen, Dienstleistungen für Leistungserbringer und Lösungen für Apotheken. Die Arbeit des Unternehmens verbindet Technologie mit der Bereitstellung öffentlicher Gesundheitsleistungen, der Verwaltung im Gesundheitswesen sowie mit Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitsergebnisse und des Wohlergehens von Gemeinschaften.
Remote Associate Manager Klinische Qualität – Vorabgenehmigung (Florida)
Leitung der Qualitätssicherung für Vorabgenehmigungen in den Gesundheitsprogrammen von Gainwell Technologies sowie Führung klinischer Auditoren und Unterstützung regelkonformer Entscheidungen. Verbesserung der Prüfqualität durch Leistungskontrollen, Mitarbeiterschulungen und gezielte Qualitätsinitiativen.
Vereinigte Staaten
Florida71.500 $ – 102.100 $ / Jahr
RemoteVollzeitMittlere StufeErforderliche Sprache: EnglischKlinischer BetriebBeschreibung
- Das Qualitätsprüfungsprogramm für Vorabgenehmigungen einschließlich Richtlinien, Verfahren und Compliance-Kontrollen beaufsichtigen.
- Qualitätssicherungsprozesse, Auditmethoden und Leistungsmaßstäbe für medizinische Prüfungen sowie Prüfungen im Bereich Verhaltensgesundheit aufbauen und pflegen.
- Klinische Qualitätsauditoren und Prüfer durch Schulungen, Coaching und Leistungsfeedback führen und fördern.
- Kennzahlen zu Qualität, Genauigkeit, Bearbeitungszeiten, Produktivität, Begründungen für Ablehnungen und Übereinstimmung zwischen Prüfern erfassen und berichten.
- Trends, Ursachen und Verbesserungsmöglichkeiten bei der Anwendung klinischer Kriterien, der Dokumentation, der Einheitlichkeit von Prüfungen und den Arbeitsabläufen erkennen.
- Auditergebnisse, Einsprüche, Beschwerden und behördliche Feststellungen prüfen, um Probleme zu erkennen und Korrekturmaßnahmen zu empfehlen.
- Berichte und Dashboards für die Leitung zu Leistung, Auditergebnissen, Risiken und Verbesserungsmaßnahmen erstellen.
- Sicherstellen, dass Vorabgenehmigungen korrekt und einheitlich geprüft und innerhalb der vorgegebenen Fristen abgeschlossen werden.
- Schulungen entwickeln und durchführen, die sich an Auditergebnissen, Richtlinienänderungen und Leistungstrends orientieren.
- Über Anforderungen der CMS und von Medicaid, Akkreditierungsstandards, klinische Richtlinien und Branchenpraktiken auf dem Laufenden bleiben.
- Initiativen zur Verbesserung von Genauigkeit, Einheitlichkeit und Effizienz sowie der Erfahrungen von Leistungserbringern und Versicherten leiten.
- Als Fachexperte zu neuen Tools, Automatisierung, betrieblicher Einsatzbereitschaft und eskalierten Qualitätsanliegen beraten.
- Die individuelle und Teamleistung anhand festgelegter Standards steuern.
- Weitere zugewiesene Aufgaben übernehmen.
Anforderungen
- Associate-Abschluss erforderlich; Bachelor-Abschluss bevorzugt.
- Aktuelle, uneingeschränkte RN-Lizenz erforderlich.
- Eine Zertifizierung in Nutzungsmanagement, Fallmanagement oder Gesundheitsqualität ist von Vorteil.
- Fundierte Kenntnisse in Vorabgenehmigungen, Nutzungsmanagement, Prüfung der medizinischen Notwendigkeit, ablehnenden Entscheidungen sowie einschlägigen regulatorischen und Akkreditierungsanforderungen.
- Fähigkeit, evidenzbasierte klinische Kriterien, Richtlinien von Krankenversicherungen, Leistungsanforderungen und klinisches Urteilsvermögen einheitlich und genau anzuwenden.
- Mindestens fünf Jahre Erfahrung mit Vorabgenehmigungen, Nutzungsmanagement, klinischen Prüfungen oder Qualitätssicherung im Gesundheitswesen.
- Mindestens zwei Jahre Führungs- oder Qualitätssicherungserfahrung bei einer Krankenversicherung, in der Managed Care, im Nutzungsmanagement oder im Gesundheitswesen.
- Ausgeprägte analytische Fähigkeiten sowie Kommunikations-, Coaching- und Problemlösungskompetenz.
- Erfahrung im Einsatz von Qualitätsdaten zur Erzielung messbarer Verbesserungen.
Zusatzleistungen
- Flexible Arbeitszeiten und Flexibilität bei der Arbeit.
- Gute Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben.
- Fortlaufendes Lernen und berufliche Weiterentwicklung.
- Flexible Urlaubsregelung.
- 401(k)-Altersvorsorgeplan mit Arbeitgeberzuschuss.
- Umfassende Gesundheitsleistungen.
- Unterstützung bei der Aus- und Weiterbildung.
- Akademien für Führungs- und technische Weiterentwicklung.
- Reisebereitschaft von bis zu 20 %.